“金字塔”法治疗膝关节骨性关节炎
——医院优势技术系列报道之二
膝关节骨关节炎是以膝关节疼痛和功能受限为主的疾患，临床上是中老年患者的常见病和多发病，严重威胁人类健康。随着老龄化社会的到来,本病的发病率日趋升高，对于早期膝骨性关节炎，特别是膝关节无明显畸形、关节间隙无明显狭窄的患者，其治疗的目的在于缓解疼痛、改善功能、防止畸形，然而最佳治疗方案的选择仍然不确定。西医常用的保守治疗包括理疗、药物（包括口服、外用、局部封闭、关节腔注药）等方法。疾病发展后期，若关节畸形明显，屈伸受限，静息时疼痛，人工关节置换往往成为首选。那么，若患者年龄尙轻，关节退变处于中期阶段，应结合患者个体情况综合治疗。
典型案例
周女士今年57岁，以“右（R）膝关节肿痛半年，加重2天”医院下肢骨科住院治疗。患者半年前劳累后出现右膝肿胀疼痛，休息并外用膏药后肿痛减轻。后久行或劳累后右膝不适感明显。2天前患者爬山回来后右膝肿痛明显，不能负重行走，蹲下站起时疼痛明显，医院就诊。该院检查发现患者右膝肿胀积液，周围压痛。拍X片少量骨折增生，核磁共振显示关节软骨退变，半月板退变。结合患者情况，考虑为关节退变伴随滑膜炎性反应，予以综合保守治疗为主，患肢不负重、中药外敷、口服非甾体类消炎止痛药，肿胀减轻后予以中药熏洗治疗，治疗期间指导患者功能锻炼，治疗1周左右患者症状明显缓解。后期为患者制定详细功能锻炼方案，随访右膝症状无复发。
治疗优势
该科主任张云飞介绍，膝骨关节炎的西医治疗指南中一般推荐“金字塔”治疗，早期以预防为主，采取健康宣教和适当的运动锻炼为主，结合各种物理治疗；中期药物治疗为主，包括缓解症状的药物和骨关节炎慢作用及软骨保护剂；后期则以外科治疗为主，主要包括关节镜治疗和人工关节置换术。这一治疗模式得到了该科医护人员的认可。
张主任称，早期的预防和对膝关节骨性关节炎的正确认知是非常重要的；中期的保守治疗中，中医优势更加明显。结合中医对膝关节骨性关节炎的认识，使该科的治疗模式更加灵活，更加个体化。膝骨性关节炎属中医学“痹症”、“骨痹”范畴，是痹症的特殊类型。《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问?长刺节论》也云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”这一观点是中医对膝关节的基本认识，所以治疗上也要针对风寒湿三种病因。因而在治疗中期，该科予以补肾壮骨为主，辅以祛风散寒祛湿、化瘀止痛的药物口服，同时外用中药熏洗治疗，局部配合针刀松解，一般能达到较好的效果。在关节镜和关节置换的治疗中，充分发挥中医优势，对减少术后膝关节肿胀疼痛，减少并发症，缩短病程等作用明显。
该科一直坚持中西医结合治疗并重，规范化治疗与个体化治疗结合，门诊治疗与住院治疗相延续。通过长期随访研究发现，系统综合保守治疗对膝关节骨性关节炎疗效满意。
专家提醒
“膝关节骨性关节炎是一个慢性病，有时候会表现为急性发作，肿痛明显，所以首先应该让老百姓明白膝关节骨性关节炎是怎么一回事。”张主任称，该病的病理特征为最初的局灶性关节软骨的退行性变，进而累及周围组织出现软骨下骨质硬化或囊性变、边缘性骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带萎缩或废用、关节周围肌肉萎缩等。关节软骨损害是膝关节炎的基本病理变化和首要表现。“从某种程度上讲，膝关节是一个逐渐老化的过程，我们治疗的目的就是要减缓这一过程。”
张主任提醒：治疗过程中患者的配合是非常重要的，一旦诊断为关节炎，在日常生活中就应该避免或减少损害膝关节的行为习惯和生活方式。膝关节疼痛明显时，应该减少活动。在平时，膝关节“屈曲-负重-旋转”是加重关节软骨和半月板损伤的重要原因。因此不建议患者做诸如打乒乓球、跳舞、爬山、甚至打太极拳等这一类的活动。对于病变程度较重又不愿意接受手术治疗的患者，应该辅助手杖减轻膝关节的负担。
对于一些从症状和X片上都判断为重度膝关节炎的患者，原则上建议早期手术治疗，关节镜治疗可以解决一部分适应症，年龄在55岁以上的患者，关节病变严重，则可以考虑行人工全膝关节置换术。（余志勇）
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