演讲者：肖征宇戴生明黄烽张志毅整理：翟佳羽
一、脊柱关节病骶髂关节炎的影像学和免疫病理学研究（肖征宇）
强直性脊柱炎是一种累及中轴关节的慢性炎症性疾病，晚期可导致脊柱及关节的强直，严重影响患者的躯体功能及生活质量，也给社会造成沉重的负担。研究组对使用传统DMARDs药物治疗的强直性脊柱炎患者随访发现骶髂关节炎放射学进展与随访时间呈正相关，而与累积治疗时间呈负相关。脊柱放射学进展与基线骶髂关节炎IV级、基线mSASSS评分≥1分及随访时间呈正相关，而与累积治疗时间呈负相关。基线时骶髂关节炎II级在随访中较易出现骶髂关节炎放射学进展，较少出现脊柱放射学进展；骶髂关节炎级别越高脊柱放射学进展约快。研究组对例脊柱关节病患者骶髂关节MRI水肿部位进行分区，将其分为头韧带区、尾韧带区、头髂附着点、头骶辅助点、尾髂附着点、尾骶附着点、头髂关节旁、头骶关节旁、尾髂关节旁和尾骶关节旁。研究发现首诊骶髂关节MRI水肿出现率和平均水肿部位在强直性脊柱炎组高于未分化脊柱关节病组。未分化脊柱关节病组患者水肿部位较局限，以1-3个受累部位为主（82.4%），而强直性脊柱炎组患者水肿部位相对较广泛，4-6个水肿区域患者占49.4%。未分化脊柱关节病患者更易出现尾髂附着点区水肿，而典型强直性脊柱炎骨髓水肿主要位于关节面下。提示尾髂附着点区可能是骶髂关节炎早期炎症的部位，随着病程延长，骶髂关节炎CT级别进展，水肿部位逐渐向骶侧、头侧进展。另外，研究组对脊柱关节病患者进行骶髂关节穿刺活检和免疫病理研究提示穿刺活检病理检查能够比MRI发现更早期骶髂关节炎。0级骶髂关节炎病理表现为软骨下血管翳形成，伴大量炎症细胞浸润，未见明确结构性损伤；1级骶髂关节炎病理表现为软骨下血管翳形成，骨小梁侵蚀，骨板线中断；2级骶髂关节炎病理表现为软骨下大量肉芽形成，骨小梁中断，骨板线消失，尚未侵入软骨；3级骶髂关节炎病理表现为软骨下大量纤维肉芽形成，破坏骨板，侵入软骨。logisctic多因素回归分析结果显示基线存在髓侧血管翳侵入软骨及软骨内骨化是随访骶髂关节放射学进展的危险因素。免疫组化结果提示软骨病变、软骨细胞高表达VEGF、TNF-α、Caspase-3及MMP-3与局部新生血管侵入有关。骨髓炎症浸润细胞最常见的为CD+巨噬细胞、CD3+T细胞和CD20+B细胞。关节囊炎症部位同样以CD+巨噬细胞浸润为主。故软骨下血管翳的形成是早期骶髂关节炎最具诊断价值的病理征象，新生血管增加，CD+巨噬细胞、CD3+T细胞和CD20+B细胞浸润在骶髂关节炎症及结构破坏中可能扮演重要角色。
二、放射学阴性中轴型脊柱关节炎（戴生明）
强直性脊柱炎的诊断标准仍是年纽约标准，但目前强直性脊柱炎的诊断平均推迟8.8年，对于HLA-B27阳性患者推迟8.5年，而HLA-B27阴性患者推迟11.4年。分析其主要原因是其他非风湿专科医师没有诊断意识和放射学阳性骶髂关节炎是诊断的必备条件。基于上述原因有学者提示脊柱关节病概念，并相继出现ESSG标准、Amor标准等致力于更早期诊断疾病。自年ASAS提出中轴型脊柱关节病和外周型脊柱关节病的诊断标准，放射学阴性中轴型脊柱关节病的概念应运而生，其诊断标准是X线无双侧II级或单侧III级以上的骶髂关节炎，而满足MRI可见炎症性病变联合1条SpA特征或HLA-B27阳性联合2条SpA特征。目前，放射学阴性中轴型脊柱关节病（nr-axSpA）与强直性脊柱炎关系目前存在三种假说：①放射学阴性中轴型脊柱关节病是轻型强直性脊柱炎；②放射学阴性中轴型脊柱关节病是早期强直性脊柱炎；③放射学阴性中轴型脊柱关节病是独立于强直性脊柱炎的疾病。到底他们的关系如何？目前研究发现与强直性脊柱炎相比，放射学阴性中轴型脊柱关节炎女性患者更多见，急性期反应物水平较低且纤维肌痛更多见，但疾病负担和关节外表现两者相当。但女性患者中，放射学阴性中轴型脊柱关节病与强直性脊柱炎患者炎性指标相当。有学者将中轴型脊柱关节病分为放射学阴性中轴型脊柱关节病和强直性脊柱炎两个亚型，且随着病程延长，放射学阴性中轴型脊柱关节病比例逐渐缩小。GESPIC研究表明2年随访中12%患者可从放射学阴性中轴型脊柱关节病进展为强直性脊柱炎，且CRP升高为其独立危险因素。并非全部放射学阴性中轴型脊柱关节病都进展为强直性脊柱炎，约60%患者在10年后才出现明确的放射学进展，甚至14%患者在20年后仍未出现放射学进展。多数观点均认为，放射学阴性中轴型脊柱关节病和强直性脊柱炎是一种疾病的两个阶段，而且两者存在相似的临床特征，特别是与疾病活动度相关的临床表现和相当的治疗反应率。放射学阴性中轴型脊柱关节病由于其疾病本身的自限性和缓慢进展，相比强直性脊柱炎有更多的异质性。放射学阴性中轴型脊柱关节病这一概念的提出更多的是给予对某些患者进行分类的需要，而不是对某种疾病诊断的需要。
三、强直性脊柱炎诊断分类标准的演变及临床应用价值（黄烽）
主要讨论最初罗马标准到目前ASAS标准的变迁过程，年纽约诊断标准存在敏感性欠佳和漏诊误诊的可能。敏感性欠佳是由于早期强直性脊柱炎患者尚无骶髂关节炎典型X线表现且临床标准中胸廓活动度判断对早期患者不敏感。漏诊误诊是由于临床难以准确区分I、II级骶髂关节X-线改变，操作难度大，未重视HLA-B27作用并且忽视外周关节及关节外表现。随着学者们认识的深入，ESSG、Amor到目前最新的ASAS标准对疾病谱进行延伸和优化。SAPCE队列研究表明Amor标准对于早期患者敏感度较低，ESSG标准过分强调外周表现，目前ASAS标准对于早期患者的诊断敏感度高。ASAS标准的意义是引进放射学阴性中轴型脊柱关节病的概念，突出MRI技术的地位和作用，重视骶髂关节炎症活动并有助于中轴型脊柱关节病早期的诊断。但该标准亦存在局限性包括其建立基于已确诊的中轴型脊柱关节病患者，基于HLA-B27进行分类，个体疾病特征较为冗余，存在对MRI的不恰当使用和对患者过度诊断的风险，非特异性骨髓水肿可能产生误诊。故对于中轴型脊柱关节病需要考虑错综复杂的疾病/健康状况进行正确分析和判断。目前影像学手段仍对诊断有重要的作用，加强X线和MRI影像学培训尤为重要，避免混淆重要特征性表现。分类标准的变迁主要是强直性脊柱炎向覆盖疾病谱的演变，体现了对疾病本身认识深度和广度的进展，放射学证据对诊断起到关键作用，而治疗上除控制炎症外，延缓放射学改变、改善和提高患者生活质量是目前临床治疗的重要目标和考虑因素。
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