膝骨性关节炎的治疗

上一期，我们简介了医用臭氧治疗膝关节炎的治疗机理。本期我们跟广大同仁一起对医用臭氧在其治疗过程中的应用进行进一步的探讨。

膝骨性关节炎的治疗目的主要在于疾病教育，缓解疼痛，预防及延缓关节组织结构改变，恢复其正常功能。

（一）一般治疗

疾病教育

体疗

食疗

（二）药物疗法

非甾类抗炎药（NSAIDs）

镇痛剂、阿片类药物①安必丁（双醋瑞因）；②曲马朵；③盐酸羟考酮控释片（奥施康定，Oxycontin).

硫酸氨基葡萄糖（glucosaminesulfate,GS）

钙制剂和维生素D

精神类药物

（三）神经阻滞疗法

神经阻滞疗法是目前治疗膝骨关节炎的一种较好的方法，其治疗效果确切。同时对髋、踝关节源性膝痛症还具有鉴别诊断的意义。

1.关节腔内注射

目前国内外较公认、有效的方法是将透明质酸钠直接注入关节腔内，常用剂量为透明质酸钠20mg,每周1次，5次为一个疗程。透明质酸钠为膝关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦。其作用机制可能与下列因素有关：①抑制炎症介质（如细胞因子、前列腺素），明显改善滑液组织的验证反应。②刺激软骨基质和内源性透明质酸的生成。③抑制软骨降解。④直接保护感受伤害的神经末梢。⑤增强关节液的粘稠性、润滑功能和弹性作用，可缓解组织间的应力，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生缓解疼痛，增加关节的活动度。

进行关节腔内注射时应严格无菌操作规程，因为一旦发生膝关节腔内感染，后果可相当严重。同时操作要轻柔，以避免损伤关节软骨。

2.局部痛点阻滞

3.关节腔冲洗

4.枝川注射疗法

（四）物理治疗

较常用的物理治疗方法有TEHNS、针灸、按摩、小针刀等。

（五）手术治疗

适用于长期经保守治疗无效、顽固性疼痛伴失能以及X线示有膝关节严重破坏的患者。常见的手术方式有关节置换术、切骨术、关节镜清除游离体、自体软骨细胞种植术（ACI）等。

（六）医用臭氧治疗

1.医用臭氧关节腔内注射及关节旁痛点注射治疗

患者仰卧位治疗床上，膝关节屈曲约70°至90°角，先在膝关节周围查找痛性敏感点，标注清楚后，常规消毒，铺无菌单。先行局部痛点注射，在膝关节周围痛性敏感点，用5ml一次性注射器取浓度为30μg/ml或40μg/ml的臭氧直接注射压痛点。注射时针尖先抵达肌膝、筋膜与骨髂附着处注入大部分气体，然后退针至肌肉和筋膜内，注入少部分气体。每个痛点注射3-5ml。每个膝关节选择2-3个注射点，痛点明显出注射量稍加大。无局限性压痛者，直接穿刺膝关节注射。穿刺点选择髌骨外上角或内上角处。穿刺针通过股四头肌腔时有明显突破感，针尖进入髌上囊后回抽，少部分可抽出关节液，说明已进入关节腔。有关节积液时，先行抽吸积液，然后注入浓度为40μg/ml的臭氧20-40ml，注射过程一般无明显阻力。如果推注时感觉阻力较大，说明针尖抵住骨骼或已退出关节腔，应调整针尖方向和深度后再注射。每次注射前先回抽，无回血后再注入臭氧，以防注入血管形成气体栓塞。注射时一般不用麻醉，如患者疼痛较剧，可用2%利多卡因局麻后再注入气体。注射完毕后，嘱患者放松关节，帮助患者屈伸活动膝关节数次，此时可听到关节内有气体的响声，卧床休息10分钟，观察患者无不适后结束治疗。每周注射1次，3-5次为1一个疗程。

2.大自血疗法

注意事项

关节软骨缺乏血管、淋巴和神经，营养靠弥散作用获得，因此没有足量的抗氧化剂可以对抗臭氧的强氧化性，容易受到臭氧的伤害。Bocci认为眼睛和肺脏易受到臭氧伤害的原因也是由于它们含有的抗氧化剂较少，不能抵消臭氧的毒性所致。臭氧溶解到体液中后可以很快发生反应生成大量H2O2,H2O2可以抑制软骨细胞蛋白多糖的合成而对关节软骨基质产生毒性作用，同时H2O2也可诱导软骨细胞凋亡而引起软骨降解。此外OA关节液中含有大量的NO可以促使软骨细胞更容易受到H2O2的伤害。动物实验表明臭氧可以引起没有血液供应的髓核和终板损害，而对血供较丰富的神经根、脊髓和腰大肌则没有明显损害。由于关节软骨的结构与髓核类似，均缺乏血液供应，故可推测臭氧对关节软骨的损害作用与其对髓核和终板作用相似。本研究中发现膝关节OA软骨接受两种不同浓度的臭氧干预后，关节软骨PAS和甲苯胺蓝染色的不均匀性及淡染现象较模型组明显，提示蛋白多糖受到一定影响。虽然臭氧关节腔内注射时其并不与软骨基质直接接触，但多次注射臭氧可导致其毒性蓄积，加上OA自身不同程度的关节软骨破坏，软骨表层的屏障作用减弱哦，可以增加臭氧与基质的接触，这些都可能是引起软骨进一步损伤的潜在因素。推荐应用臭氧治疗时，应根据患者具体情况及疗效采用合适剂量、浓度、治疗间期及疗程。

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