北京白癜风的最好医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzj/、（一）骨骼探秘
肋骨，作为人体骨骼系统的一部分，与心肺等重要器官紧密相连。它们不仅支撑着胸廓，还对胸腔内的器官起到保护作用。在医学影像中，肋骨的形态和结构清晰可见，为医生诊断疾病提供了重要依据。同时，了解肋骨的解剖特点对于护理工作者来说也至关重要，它关系到患者能否得到恰当而有效的治疗与护理。肋骨，这种弧形小骨，一端与躯干部的脊椎骨两侧相连，向体壁外展面弯曲，而另一端则呈游离状态或与胸部中央的胸骨相连结。它们与胸骨共同构成了胸廓，这一结构不仅对心脏和肺起到了保护作用，还增强了呼吸功能。
在医学影像中，我们可以清晰地看到肋骨的形态和结构。同时，通过观察心脏在影像中的轮廓情况，医生可以判断出许多重要的信息。例如，正常人的心脏最大横径应小于等于胸腔最大横径的一半，即“心胸比”小于0.5。此外，在正常人心脏的左上方，即胸片中的右上方，会存在一个凹陷，这是因为正常的左心房不会投影到正位片上。当这个凹陷消失或凸起时，可能意味着患者的左心房已经膨大，这种情况被称为“梨形心”，需要及时进行诊断和治疗。梨形心，又称二尖瓣型，其核心影像学特征在于患者心脏轮廓左上方的凹陷消失，这反映在胸部X线平片上即为右上方凹陷的消失。这一变化提示患者的左心房已出现膨大，使得心脏的整体轮廓呈现出类似“梨”的形状，故得名梨形心。此外，左心房的膨大通常与二尖瓣的异常有关，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，都会增加左心房的前负荷或后负荷，进而导致左心房的膨大。因此，这种情形也被称为“二尖瓣型”。下图中，患者的心脏轮廓左上角，即对应于左心房的位置，不再呈现凹陷状态，这可能是一个重要的提示，表明患者可能存在二尖瓣的病变。靴型心，又被称为主动脉型心，其核心影像学特征在于患者心影的左下方出现显著膨大，形似靴子。这一特征强烈提示患者的左心室已经膨大，这通常与主动脉瓣或主动脉的异常有关。在临床上，主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄以及主动脉狭窄等疾病，都可能导致左心室的前负荷或后负荷过重，进而引发左心室的异常膨大，形成靴型心。普大型心影，即患者的左心室和右心室均出现显著扩大，通常与“扩张型心肌病”及严重的心力衰竭相关。从影像学角度观察，患者的心影在左下方和右下方均呈现出明显的扩张迹象。下图展示了正常的肋骨形态：可以清晰地看到，所有的肋骨都呈现出骨皮质连续的特点。下图展示了肋骨骨折的情况，患者的左侧有四根肋骨的骨皮质出现完全不连续的现象。在胸片中，患者面向我们观测者拍摄，因此，骨折位置在图片的右侧，但实际上是患者的左侧。如何通过X片观察肺野状况？
在解读胸片时，首要任务是审视肺野部分是否存在“阴影”。这些阴影，实质上是亮度较高的区域，它们的存在通常指示着高密度结构，例如积液、肿瘤组织或炎症组织。通过详细分析阴影区域的具体特征，我们可以初步判断患者可能罹患的疾病，通常有四个可能的诊断。然而，如果胸片上没有阴影出现，那么肺野区域便没有高密度区域，这种情况一般有两种可能：一是胸片正常，二是患者可能患有气胸。下图中，黑白箭头所指之处，呈现出一个典型的“阴影”，这一区域亮度较高，密度显著。（需注意，此病灶实际为腺癌，但仅凭“阴影”这一信息，可能难以准确判断具体疾病。）在影像资料中，若未观察到明显的“阴影”现象，则可能存在以下几种情况：、正常人的胸片特征：在正常人的胸片中，肺野呈现清晰，具有明显的肺纹理，同时肋膈角保持尖锐，无钝化现象。这些特征表明患者的肺组织充气扩张，未出现肺不张的情况。此外，心脏轮廓清晰可见，无异常表现。综上所述，这样的胸片可以判断为“正常胸片”。
下图提供了一个典型的案例：患者的左侧肋膈角出现钝化（Bluntingofthecostophrenicsulcus，如箭头所示），而右侧肋膈角保持正常“尖锐”状态。这意味着患者的右侧肺野是最为正常的，可以作为参考标准。观察其右侧肋膈角的尖锐度、肺野的清晰肺纹理以及正常的心脏轮廓，我们可以确认这是一张正常的胸片。然而，患者的左侧肋膈角存在问题，可能存在积液情况。
2、气胸与肺不张的影像学特征：
气胸和肺不张是两种不同的病理状态，但它们在影像学上有时会表现出相似的特征，这需要仔细区分。气胸导致肺组织无法扩张，进而在胸片上表现为肺野中某一块区域缺乏肺纹理，这部分区域因此显得特别黑。同时，发生气胸那一侧的肺部组织也会因无法扩张而萎陷，形成一小块密度很高的肺组织，这在靠近纵膈处表现为亮度或密度较高的区域。这种情况在张力性气胸中尤为明显，由于胸膜腔内大量充气，肺部组织被压缩成很小的一块。上图展示了一个严重的左侧张力性气胸的影像学特征。可以清晰地看到，白色箭头所指的位置，肺组织已经严重萎陷，几乎完全塌陷，所占体积非常小，密度（或亮度）却异常高。与此同时，其外侧的左肺肺野则完全透亮了，呈现出一片漆黑，毫无肺纹理的踪迹。这正是气胸的典型影像学表现。3、在左侧张力性气胸的影像学特征中，我们观察到萎陷的肺组织边缘呈现出一条明显的线条，这就是所谓的“脏层胸膜线”。这条线条在X线平片中是诊断气胸的关键依据。由于气胸导致脏层胸膜与壁层胸膜分离，且壁层胸膜向内侧移动，因此形成了这条脏层胸膜线，它实际上就是肺组织的最外层。在X线平片上明确识别出这条线条，对于确诊气胸具有重要意义。
此外，出现“阴影”的情况可能涉及多种因素，需结合临床信息进行综合判断。、胸腔积液（PleuralEffusion）：胸腔积液，即胸膜腔内的积液，可由多种疾病引发，包括渗出液和漏出液。其产生机制复杂，例如，毛细血管静水压过高会导致漏出液的形成，而炎症、肿瘤等因素则可能引发渗出液。这些积液最终汇聚于胸膜腔，形成胸腔积液。
在影像学上，胸腔积液的表现因积液量不同而异。少量胸腔积液时，肋膈角变钝是其主要特征。这是因为肋膈角作为胸膜腔最低点，通常最先受到少量积液的影响。当积液密度高于周围组织时，肋膈角的尖端会被其占据，导致角度变钝。侧位片下，这一现象清晰可见。下图展示了正位片下肋膈角变钝的情况：（2）大量胸腔积液的表现：“半月征”即“中间低，两侧高”的高亮度积液区域，整体胸腔积液液体平面呈“U字形”。这是由于大量胸腔积液形成后，肺野区域存在大量液体，但肺组织并未塌陷。因此，肺组织的形态将液体向两侧挤压，形成“中间低，两侧高”的U字形积液平面。如下图中患者所示，其右侧肋膈角已变钝，右侧肺野下部可见大量“高亮度区域”（即“致密阴影区”），这些区域呈U型分布，中间低、两侧高。2、胸部肿瘤的X线表现：通常呈现为“块状阴影”，其特点为阴影区域非常实性，且并非紧贴肺野底部，而是在肺野的某处悬空分布。此外，胸部肿瘤常伴随肺门淋巴结肿大，这为诊断提供了重要线索。若在X线平片上观察到这种悬空分布的“块状实性阴影”，则可高度怀疑为肿瘤性病变。虽然具体肿瘤类型难以仅凭X线平片确定，但这种经验性的诊断对于发现和治疗胸部肿瘤具有重要意义。例如，下图中黑色箭头所指即为胸腺瘤，其特征性的实性阴影区域位于肺野中部，可明显观察到其悬空分布的特点。下图中，黑色箭头所指即为支气管肺癌，其X线表现呈现为典型的“块状阴影”。而白色箭头所指处，实际上是肿大的纵膈淋巴结，并非肿瘤本身。这一发现进一步印证了胸部肿瘤X线诊断的复杂性，但同时也提醒我们，在解读X线平片时，必须细心辨别，以确保准确诊断。下图中所示的肺部肿瘤，其X线表现呈现出明显的“阴影区”，且该阴影区域显得相当实性，仿佛悬挂在上方一般，这一特征有助于我们更准确地诊断出肺部肿瘤的存在。3、肺结核：肺结核的病理分型和临床分型多样，因此其影像学表现也千变万化。在X线上，它可能呈现为粟粒性病灶，也可能是一个边界清晰、大小显著的结核病灶，甚至是类似于肺炎的斑片状病灶。值得注意的是，这种斑片状病灶与“实性影”有所区别，其边缘不甚光滑，病灶内部纹理丰富。肺结核最常出现在肺尖部位，若患者的斑片状病灶恰好位于肺尖，且上叶肺炎出现空洞，那么肺结核的可能性便需考虑在内。“斑片状影”或“斑片状模糊影”是指病变在影像学上呈现出的阴影特征。这种阴影既不致密也不均匀，边界模糊，无法勾勒出清晰的轮廓。与肿瘤性病变的实性阴影相比，其特点在于内部丰富的条索状纹理和边界的不清晰。在肺结核患者的影像学检查中，双肺上叶常见此类典型的“斑片状”病灶阴影，这为结核病的诊断提供了重要线索。有的结核患者，特别是原发性肺结核患者，会呈现出典型的“肺门淋巴结肿大”征象。这一征象在诊断结核感染时具有重要提示作用，因为肺门淋巴结肿大是原发性肺结核患者“原发综合征”的组成部分之一。在下列图中，白色尖头所指之处即为肿大的肺门淋巴结，它高度提示患者可能患有原发性肺结核。肺结核存在一个典型的“原发综合征”，其特征包括：（）肺门增大，这通常是由于右肺门处的肺门淋巴结受到结核杆菌感染而肿大所致；（2）可见原发病灶，它通常呈现为“斑块影”，边界模糊不清，内部具有特定的“纹路感”；（3）增大的肺门淋巴结与原发病灶紧密相连，这是由于它们之间存在淋巴管，结核杆菌正是通过这些淋巴管从原发病灶传播至肺门淋巴结，因此这些淋巴管也会受到影响，表现为高密度高亮。掌握原发综合征的X片特征对于诊断肺结核至关重要，因为这是肺结核所特有的临床影像学征象。4、肺炎（pneumonia）：肺炎的病理改变和影像学形态多样，包括大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，每种类型的影像学表现都各有特点。其中，“小叶性肺炎”是较为常见的情况，其影像学特征为“斑片状影”。这种阴影与肿瘤的“实性阴影”不同，其内部具有纹路，周边界限模糊，病灶边缘同样呈现许多纹路，缺乏光滑清晰的边界。特别需要注意的是，当这种“斑片状阴影”出现在肺尖以外的位置时，我们更倾向于诊断为“肺炎”，即“小叶性肺炎”。2、间质性肺炎（interstitialpneumonia）：间质性肺炎常见于某些病毒性肺炎，如卡氏肺孢子虫肺炎（常出现在艾滋病感染后）。此类肺炎主要影响肺间质，因此其影像学特征为网状高密度影的相互交织。值得注意的是，这些高密度影在靠近肺门区域更为密集，呈现出一种由肺门向外放射的态势。3、大叶性肺炎（lobarpneumonia）：大叶性肺炎通常由肺炎链球菌引起，是肺炎中最具代表性的类型。其病理演变过程分为四个阶段，每个阶段都对应着特定的影像学特征。由于大叶性肺炎常常以肺叶为单位进行累及，而肺叶的边界清晰，通常以“叶间裂”为界，因此在X平片上，我们有时能观察到“阴影”边缘的锐利度极高。这种锐利的边缘实际上就是叶间裂的轮廓。在下图中，右肺上叶全叶受到累及，其下缘的光滑度正是叶间裂的表现。但需注意，并非所有大叶性肺炎都呈现出如此光滑的边界，因为并非所有病例都会恰好累及整个肺叶。此外，当大叶性肺炎进入红色肝样变期和灰色肝样变期时，受累区域的肺部组织接近实变状态，导致阴影的亮度（密度）相较于普通的“斑片影”更高，同时，“纹路感”会相应降低，使得阴影区域看起来更加“实在”。
3、（三）体表标志的识别
在观察大叶性肺炎的X线影像时，我们需要注意几个关键的体表标志。这些标志不仅有助于我们更准确地判断病情，还能为后续的治疗提供重要的参考。例如，当肺部组织受到炎症影响时，体表标志可能会发生相应的变化，这些变化在一定程度上反映了疾病的进展和严重程度。通过仔细观察和比较，我们可以利用这些体表标志来评估患者的病情，为治疗提供有力的支持。、肋和肋弓
第肋位于锁骨后方，不易被触及，而其他肋和肋间隙在胸壁上均可清晰摸到。肋弓是肝和脾触诊的重要标志，其最低点，即第0肋的最低处，大约与第2、第3腰椎相平。肋弓在前正中线处相交，形成的夹角被称为胸骨下角。此外，第和第2肋的前端是游离的，它们在腹壁肌肉中穿梭，而第2肋在背部下方可以轻易触及。
肋弓，也被称为Costalarch，它位于胸前壁的下缘。它起始于剑突两侧相邻的第7肋软骨，并向外下方呈弓状延伸，直至第2肋尖。这一结构由第7、第8、第9和第0肋依次连结而成，构成了我们所说的肋缘。2、背阔肌背阔肌，也被称为Latissimusdorsi，位于我们的腰背部和胸部后外侧。它的起点非常广泛，包括第7至2胸椎棘突、所有腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴外侧唇的后/3部分，以及第0至2肋的外面。而背阔肌的止点则位于肱骨小结节嵴。运动功能方面，背阔肌在近固定时，能够使上臂在肩关节处进行伸、内收以及旋内的动作。而在远固定时，当上肢上举并保持静止时，背阔肌能够拉引躯干向上臂靠拢，同时提肋以协助吸气。
在神经支配方面，背阔肌主要受到胸背神经（C6～C8）的支配。
为了锻炼背阔肌，可以尝试单杠引体向上、划船动作，以及向后或向身体侧拉拉力器等练习方法。3、前锯肌部位：前锯肌位于胸廓侧面，其起点位于第至8或9个肋骨的外面，而止点则位于肩胛骨内侧缘及下角的前面。
运动功能：在近固定状态下，即肋骨保持固定时，前锯肌能使肩胛骨前伸并上回旋。与斜方肌协同作用，它还能助力上臂举至垂直位置。在远固定状态下，也就是肩胛骨固定不动时，前锯肌的下部纤维收缩能够提升肋骨，从而协助吸气动作。
神经支配：前锯肌主要受到来自臂丛的胸长神经（C5至C7）的支配。
触诊方法：当上肢进行前推动作时，可以在胸侧壁上清晰地看到前锯肌下部的肌齿，特别是在肌肉发达的人身上更为明显。需要注意的是，与前锯肌下部肌齿交错的地方正是腹外斜肌的附着处。
练习方法：为了锻炼前锯肌，可以尝试举重挺举、负重俯卧撑、推手倒立、持哑铃侧上举、拳击沙包以及拉橡皮筋向前上举等练习方法。
4、（四）体格检查与特定姿势
在了解前锯肌的解剖结构和功能特点后，我们进一步探讨体格检查的方法和特定姿势的应用。通过观察和触诊，可以更深入地了解前锯肌的形态和功能状态。同时，特定的姿势训练如举重挺举、负重俯卧撑等，将有助于我们更有效地锻炼前锯肌，提升肌肉的力量和耐力。、双拇指沿两侧肋缘指向剑突，其余手指对称地置于胸廓两侧，瞩受检者深呼吸，比较两拇指间的离合和两手的动度是否一致，以检查双侧呼吸扩张度。2、叩诊前胸时，应先左后右，自上而下，由外向内进行；检查侧胸时，则从腋窝开始，由上而下，沿每一肋间隙按对称部位进行双侧对比叩诊，注意叩诊音及扳指震动感的改变。3、用手掌触诊心前区胸骨左缘3、4、5肋间隙，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，注意有无异常波动、震颤和心包摩擦感。4、叩诊左侧心脏相对浊音界时，需从心尖搏动外2-3cm处由外向内轻叩，当清音变为相对浊音时做标记，再逐一向上叩诊至第2肋间。右侧心脏相对浊音界的叩诊则需先确定肝上界，再在其上一肋间由外向内叩出浊音界。5、听诊心脏时，各瓣膜区应听诊约5s到min，以听取心率、心律、心音、杂音和摩擦音。6、检查胸廓活动度及其对称性时，双拇指在第0肋水平对称地放于脊柱两侧，其余手指掌面对称置于胸廓两侧，深呼吸时观察两拇指间的离合和两手动作是否对称。7、叩诊双侧肺下界移动度时，需先叩出平静呼吸时的肺下界，然后请受检者做深吸气后屏住气，迅速向下叩诊至清音变为浊音处做标记。再请受检者恢复平静呼吸后做深呼气并屏住气，重新叩出肺下界做标记。两标记间的距离即为肺下界的移动距离。8、在双侧后胸部听诊时，需注意有无胸膜摩擦音。9、检查脊柱时，用示指和中指沿脊柱棘突逐一下滑，观察皮肤红印线是否居中，同时注意有无侧突、畸形和压痛。0、用叩诊锤或手指叩击各个脊椎棘突时，请受检者取端坐位并观察有无叩击痛。、在肋脊角和肋腰角的顶点检查压痛时，双拇指置于左右两侧进行对比。2、左手掌平放在肋脊角处，右手握拳叩击左手背以检查有无叩击痛。3、检查肝脏时需用右手握拳轻叩左肋部以确定肝脏的叩击痛位置。4、移动性浊音的检查方法是通过沿脐平面先向左侧再向右侧的叩诊来观察浊音的移动情况。
在触诊过程中需注意浅腹触诊和深腹触诊的区别与联系。浅腹触诊时右手四指并拢平置于腹壁轻轻压下约cm深度进行逆时针触诊；而深腹触诊则需要将右手掌指关节和远端手指掌面深压腹壁2cm以上同时前后滑动进行全腹检查。此外还有单手法和双手法触诊肝脏以及检查肝颈静脉回流征和胆囊点触痛等方法需要在实践中熟练掌握。
最后针对小儿推拿手法中的按弦走搓摩动作结构进行详细描述并给出动作建议以便更好地理解和应用相关医学知识。推荐进行50至00次操作。
此手法能有效理气化痰、健脾消积，并有助于缓解胸闷症状。在临床上，它常被用于治疗因积痰积滞导致的胸闷不畅、咳嗽气急痰喘，以及积聚等症状。
《幼科推拿秘书》中提到，按弦走搓摩是治疗积聚的有效方法，经过多次验证，确实有效。它能够疏通积痰、积气和痞疾。在操作时，将小儿坐在怀中，双手抄搭其两肩上，然后对两胁进行搓摩，直至肚角下。这样，积痰积气便能自然运化。需要注意的是，如果久痞的情况持续，单次操作可能无法立即见效，需要长期坚持搓摩才能看到显著效果。
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