复杂肘关节脱位合并的ODris
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期
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介绍了我们常见骨折的手术适应症。
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通过此文的探讨，对I型尺骨冠状突骨折的手术医治适应症有了一个清晰的理念。
肘关节是成年人最常见脱位的关节…，肘关节脱位占肘关节所有损伤的10%~25%，并且多见于青年人。肘关节脱位分为单纯和复杂脱位，单纯脱位时不伴发骨折，而复杂脱位常常伴发肱骨远端、桡骨头和尺骨近端骨折（包括或不包括尺骨冠状突骨折。尺骨冠状突是肘关节前方很重要的骨性支持结构，其挺拔结节(sublimetubercle)是内侧副韧带前束(anteriorbundleofmedialcollateralligament,AMCL)的止点，本身具有重要的抗内翻作用，尺骨冠状突骨折相对少见，占肘关节脱位患者的2%~15%，能不同程度下降肘关节损伤后的稳定性，孤立的尺骨冠状突骨折更加少见，常伴随肘关节周围韧带、关节囊等软组织的损伤。目前，对ODriscollI型尺骨冠状突骨折的处理尚存在争议，大多数学者认为，由于ODriscollI型冠状突骨折块较小，即便冠状突骨折高达40%冠状突高度，如果桡骨头完全，肘关节仍有足够的稳定性，无需手术医治。但我们认为，复杂肘关节脱位伴ODriscollI型尺骨冠状突骨折，肘关节如存在明显失稳，即需要屈肘超过60。以上才能稳定肘关节时，通常伴随肘关节外尺侧副韧带(lateralulnarcollateralligament，LUCL)、内侧副韧带和前关节囊的广泛损伤，乃至伴屈伸和旋转肌腱损伤，此时，修复该型冠状突骨折和其附着的前关节囊具有重要的稳定作用]。年6月至年10月我们根据患者肘关节稳定性，分别采取不同的方法处理了47例肘关节复杂脱位合并的ODriscollI型尺骨冠状突骨折患者，以探讨稳定固定尺骨冠状突骨折及修复撕裂的关节囊韧带结构对恢复肘关节即时稳定性的作用。
资料与方法
1、一般资料
本组47例，男31例，女16例；年龄19~70岁，平均40.6岁。左边18例，右边29例；主力侧37例，非主力侧10例。致伤缘由：行走时跌倒伤28例，高处坠落伤12例，运动伤7例。骨折根据0Driscoll分型：Ia型（冠状突尖部2mm之内的骨折）14例，Ib型（介于冠状突尖部2mm和1/3冠状突高度之间的骨折）33例。受伤至于术时间为2—10d，平均5.7d。术前患者均行伸肘30。位CT三维成像后确诊并了解肘关节有没有半脱位，其中20例患者证实肘关节稳定，给予守旧医治（守旧医治组）；18例患者证实肘关节半脱位，术中固定尺骨冠状突骨折块和前关节囊修复后关节稳定，未予修复外侧韧带结构（未修复外侧韧带组）；9例患者证实肘关节复发脱位，存在明显失稳，需要屈肘超过60。以卜才能复位肘关节，占19%(9/47)，一期固定尺骨冠状突骨折块和修复内、外侧韧带结构（修复外侧韧带组）。
2、医治方法
（1）守旧医治
守旧医治组20例患者屈肘90。前臂旋前位钢托或支具固定2周后，在伸直30。限制支具保护下于前臂旋前位行屈伸主动及主动辅助功能锻炼，采取患侧卧位肩外展90。肘关节主动屈伸活动和体侧屈肘前臂旋转功能锻炼；逐步减小伸直限制角度，6~8周后去除支具并逐渐开始患肘气力练习。典型病例图片见图1。
（2）手术医治
于术采取臂丛神经阻滞麻醉联合全身麻醉，手术切开前患者均在C型臂X线机透视下进行内、外翻应力实验、PivotShift实验和前后抽屉实验，9例存在明显失稳者都可见内外关节间隙张口3mm，伸直超过60。可出现肘关节脱位或半脱位，前臂旋前屈肘60。前后抽屉实验和外翻应力实验阳性，表明伴随内、外侧副韧带和前关节囊损伤而致使肘关节不稳定。
上气囊止血带，先行肘关节内侧切口，找到并保护前臂内侧皮神经和尺神经，经尺侧腕屈肌和旋前圆肌间隙或肌肉破口显现AMCL和与关节囊相连的尺骨冠状突骨折块，清算血块和关节游离软骨块，如肱尺关节极不稳定，可于屈肘45。位用2.5mm的克氏针复位后临时固定，根据ODriscoll分型，Ia型用5.0mm或3.5mm锚钉的缝线采取套索技术缝合、固定尺骨冠状突骨折块和前关节囊；Ib型用1—2枚2.0mm螺钉或2.4、3.0mmHerbert螺钉固定尺骨冠状突骨折块；如AMCL撕裂，根据其撕裂部位置人5.0mm或3.5mm锚钉，以其缝线采取编制或改进Ma-son-Allen缝合技术进行修补，并修补撕裂的屈肌腱，取出临时固定的克氏针。18例患者伸肘30。CT证实肘关节半脱位的患者在完成尺骨冠状突骨折块固定和前关节囊修复后（2例修复了AMCL尺侧附着点），前臂旋前屈肘60。前后抽屉实验和外翻应力实验基本稳定，未予修复外侧韧带结构。典型病例图片见图2。
9例存在明显失稳者行后外侧人路（Kocher人路），前臂旋前以避免误伤桡神经深支。沿肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，显现旋后肌并触摸、保护桡神经深支。大部分情况下，伸肌总腱和外侧副韧带从肱骨外上髁处撕脱，沿破裂处便可探及受损的LUCL，仔细游离后，在其原附着的在肱骨外髁旋转中心处置入直径为5.0mm缝合锚钉，以其缝线采取改进编织缝合技术进行修补，并同时修补前外侧关节囊和撕裂的伸肌总腱。典型病例图片见图3。
3、术后处理及疗效评定
术后给予冰敷，未修复外侧韧带组的18例患者术后以钢托或支具固定于屈肘90。前臂旋前位，保持固定时间6~8周。术后第1天，在伸直45。限制支具保护下，于前臂旋前位行屈伸主动及主动辅助功能锻炼，采取患侧卧位肩外展90。肘关节主动屈伸活动和体侧屈肘前臂旋转功能锻炼；逐步减小伸直限制角度，6~8周后去除支具并逐渐开始患肘气力练习。
修复外侧韧带组的9例患者术后患侧肘关节均以钢托夜间外固定于伸肘0。前臂旋转中立位，日间外固定于屈伸肘90。前臂旋转中立位，保持固定时间4～6周。术后第1天，患肘关节就开始没有限制性支具保护下进行主动及主动辅助功能锻炼，采取患侧卧位肩外展90。肘关节主动屈伸活动和体侧屈肘前臂旋转功能锻炼。6周后逐渐开始患肘气力练习。
术后口服吲哚美辛缓释胶囊，一般服用时间为4周。术后1、2、3、6、12个月定期随访，以后每一年随访1次。末次随访时丈量患者肘关节屈伸和前臂旋转活动度，物理学检查包括内外翻应力实验、PivotShift实验和前后抽屉实验，判断肘关节的稳定性；记录患者疼痛视觉摹拟评分(visualanaloguescale，VAS)，并采取Broberg-Morrey肘关节功能评分标准评价患者肘关节的活动度、肌力、稳定性和疼痛情况，满分为分，95~分为优，80~94分为良，60~79分为可，0～59分为差。根据每次随访肘关节标准正、侧位X线片动态视察骨折愈合、内固定情况和有无异位骨化和创伤后关节炎的产生。
结果
守旧医治组患者平均随访时问为11.6个月(7~22个月)；17例患者获骨性愈合，愈合时间为6—10周，11例出现不同程度的异位骨化，未行特殊处理。3例患者的外翻应力实验、PivotShift实验出现轻度疼痛。未修复外侧韧带组的18例患者，平均随访时间为14.2个月（10~20个月）；2例出现切口边沿轻度坏死，换药后愈合，1例骨折延迟愈合，终究在11个月时愈合，其余获骨性愈合，愈合时间为6~8周，9例出现不同程度的异位骨化，1例PivotShift实验出现轻度疼痛。修复外侧韧带组的9例患者平均随访时间为15.2个月（11~21个月），均获骨性愈合，愈合时问为6~8周，3例出现不同程度的异位骨化，所有患者均未出现各种稳定实验阳性。末次随访时根据Broherg-Morrey评分，守旧医治组优7例，良10，可3例，平均88.2分(72~91分)；未修复外侧韧带组优8例，良8例，可2例，平均89.6分（77~95分）；修复外侧韧带组优3例，良5例，可1例，平均91.5分(78~分)。修复外侧韧带组肘关节伸直活动度明显优于其他两组（表1）。屈曲活动度、旋转活动度、Broberg-Morrey评分和VAS评分3组间比较差异不明显（表1）。
讨论
肘关节包括肱尺、肱桡和上尺桡关节，肘关节的稳定结构包括静力和动力稳定部份，静力稳定结构包括骨性和软组织两种结构，骨性结构包括肱骨远端、桡骨头和尺骨近端；软组织结构包括肘关节周围侧副韧带和关节囊；肱尺关节和内、外侧副韧带损伤是肘关节的主要稳定结构[]，尺骨冠状突是肱尺关节的远端组成部分，与滑车构成关节，其前方有前关节囊和肱肌附着，是抵抗肱尺关节在后向应力作用下所产生的后向移位的重要支持结构。生物力学研究显示肘关节正常的运动学、后向和内翻稳定性最少需要50%的尺骨冠状突。尺骨冠状突前内基底部的挺拔结节是AMCL的止点，本身具有重要的抗内翻作用，而其附着的AMCL是抵抗肘关节外翻应力最主要的因素，桡骨头次之，但肘关节的稳定性需要二者的共同作用。Morrey和An论述前关节囊对肘关节内外翻稳定性的作用基本占1/3，而在伸直位抗肘关节分离的作用能高达85%，而OriscollI型冠状突骨折块一般与前关节囊相连。
肘关节产生后脱位时其损伤机制：首先轴向负荷作用于肱桡关节，迫使其屈曲，此时前臂旋后，肘关节在外翻应力的作用下，造成肘关节周围的软组织从外侧到内侧呈环形改变损伤（Horii环），共分为3个阶段：①后外侧旋转半脱位致使LUCL损伤；②外侧副韧带和前后关节囊进一步撕裂，造成不完全的后外侧脱位，此时，肱骨滑车骑跨于尺骨冠状突尖上；③肘关节完全脱位，冠状突和桡骨头完全脱位于肱骨滑车和肱骨小头的后方。其中第3阶段又可根据AMCL损伤的程度分为3种亚型：3A型，AMCL完全，复位后无外翻不稳定；3B型，AMCL断裂，肘关节出现外翻不稳定；3C型，周围软组织广泛剥离，肘关节极其不稳定。尺骨冠状突骨折常伴随肘关节脱位，此时的脱位属于复杂肘关节脱位，而骨折的存在进一步下降了肘关节的稳定性。
Beingessner等[18]认为OriscollI型冠状突骨折对肘关节运动学和稳定性影响甚微，同完好肘关节相比，在不同肘关节屈曲角度和前臂不同旋转位置时外翻角度唯一轻微改变，并且，修复冠状突骨折亦未能纠正、改变外翻角度。乃至认为因OriscollI型冠状突骨折块较小，即便冠状突骨折高达40%冠状突高度，如果桡骨头完全，肘关节仍有足够的稳定性，但这些学者并未在实验中摹拟肘关节脱位时静力和动力结构损伤的情况，有3项研究表明在全身麻醉下所有的单纯肘关节脱位（例）都有外翻不稳定而无后外侧旋转不稳定，其中39%(48/)的单纯肘关节脱位都有内翻不稳定；78例切开探查有内侧副韧带损伤，其中59c/o(46/78)的患者同时探查了外侧副韧带也有损伤。虽然这些单纯肘关节脱位有内、外侧副韧带损伤，但大多数患者在有或无支具和功能石膏保护下可通过初期无痛练习来进行功能医治，这主要由于动力结构如跨过肘关节的屈伸肌肉产生的关节压力使肘关节到达动力稳定。但是，致伤能量进一步增加使肘关节脱位到达ODriscoll描写的3B型和3C型时，肘关节周围的动力结构也被损伤，关节极不稳定，临床表现为即便屈肘超过60。以上，肘关节仍可能出现脱位或半脱位。基于此，我们认为对静力结构影响甚微的ODriscollI型冠状突骨折伴复杂性肘关节脱位时，如肘关节极不稳定，表明肘关节周围静力和动力结构遭受了广泛的损伤，并随着肘关节稳定性的下降，ODriscollI型冠状突骨折块和其附着的前关节囊的重要性越突出。有研究表明肘关节练习晚于2周开始，肘关节僵硬的发生率明显增高。为了既能初期开始肘关节功能锻炼，又能有效避免手术本身的并发症，我们根据伴ODriscollI型冠状突骨折的复杂肘关节脱位的稳定性采取不同的医治于段并使之初期开始功能练习，对术前没有到达同心圆复位的不稳定肘关节，采取先切开复位固定ODriscollI型冠状突骨折，使复杂性肘关节脱位转变为单纯性肘关节脱位，术中检查肘关节稳定性，如能利用动力结构如跨过肘关节的屈伸肌肉产生的关节压力使肘关节到达动力稳定者，术后即在功能支具保护下进行初期功能练习；而对固定ODriscollI型冠状突骨折后肘关节仍不稳定者，则顺次修复内、外侧副韧带等静力结构从而到达恢复肘关节的及时稳定性以利于初期开始功能练习。术后根据静力结构损伤和修复的情况采取不同的屈肘角度和前臂旋转角度使肘关节内外向和前后向的稳定性到达最好，并使损伤和修复的骨性和软组织性稳定结构在无张力的环境下愈合，避免慢性肘关节不稳定、异位骨化和肘关节僵硬等并发症产生。Garrigues等在回顾其固定尺骨冠状突骨折医治肘部损伤“二联征”时强调，在采取多种方法复位固定了任何类型尺骨冠状突骨折块后，都可明显减少外固定支架的使用和内侧副韧带修复的比例，并且该组患者的Broberg-Morrey评分明显高于其他尺骨冠状突骨折低固定率的临床研究结果]，也证实了固定0’DriscollI型冠状突骨折块和其附着的前关节囊对恢复复杂肘关节损伤的稳定性从而取得更高的肘关节功能评分的重要性。
肯定复杂肘关节脱位的稳定性非常重要，这包括术前位CT矢状面肱尺关节的同心圆对合情况，全身麻醉下在下降了动力结构（肌肉）的作用后，在侧副韧带松弛的位置检查肘关节的稳定性，如屈肘60。~70。，前臂旋前以弥补外侧结构的缺失，这时候肘关节外翻应力实验稳定则表明AMCL完全。除外翻应力实验检查内侧结构外，还通过内翻应力实验、PivotShift实验和前后抽屉实验全面了解肘关节周围的诸多静力稳定结构的损伤情况和功能状态。切开复位同定尺骨冠状突骨折块和修复韧带后终究的稳定性检查既能使患者取得足够的肘关节稳定，开始初期功能练习，又可避免过量的于术干预。
本研究的不足之处在于病例数量有限，非随机对比研究，且无修复韧带结构未固定尺骨冠状突骨折块的患者做对比。尽管如此，本研究结果显示：ODriscollI型尺骨冠状突骨折需要根据脱位后肘关节的稳定性来肯定是不是固定，对稳定性较差的复杂肘关节脱位，固定ODriscollI型尺骨冠状突骨折可以增加肘关节的稳定性，并根据增加的肘关节稳定性是不是充分，以决定是不是需要顺次修复内、外侧副韧带等静力稳定结构。
参考文献（略）
（收稿日期：-）
（本文：张以芳）
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