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第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
培
恩
E
学
第十一章
软组织和骨关节疼痛
第四节髋、膝骨性关节炎
概述
骨性关节炎特征是能动关节的关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节缘有新骨形成，退行性变的速度超过修复和再生的速度。
该症可分为原发性和继发性两种，
原发性骨性关节炎无明显致病原因；
继发性骨性关节炎系在原有病变的基础上，促使一些关节发生骨性关节炎。
常见的因素有：先天性关节解剖异常，损伤或机械性磨损等。
临床表现
１．疼痛骨性关节炎的最显著症状是关节疼痛，为持续性钝痛，或为活动时突然剧痛。疼痛一般具有活动多加重，休息减轻的特点。
２．受累关节常有关节胶着现象，即关节在某一位置较长时间静止不动以后，开始活动时比较困难，且伴有疼痛；短时间活动后胶着现象才消失。
３．体格检查活动时关节有摩擦音，局部压痛。
４．Ｘ线表现在早期Ｘ线片常为阴性，以后可见关节间隙狭窄、软骨下骨板致密、关节边缘及关节内结构尖锐、边缘性骨刺形成。软骨下骨质内可见囊性改变。晚期可见关节畸形及半脱位。
５．实验室检查无特殊异常。
６．髋关节骨性关节炎主要症状及体征
主要的症状是在活动或负重时，腹股沟处有疼痛，并向大腿或膝关节内侧放射。患侧髋关节常有轻度屈曲内收畸形。
７．膝关节骨性关节炎主要症状及体征
多见于女性，主要为疼痛、关节交锁、关节胶着和运动受限。关节肿胀较明显，活动时可听到或摸到骨摩擦音。以膝关节的内侧室最为显著，造成膝内翻畸形。
诊断要点
根据疼痛特点、体征、Ｘ线检查可作出诊断。
应与类风湿性关节炎鉴别，后者常伴有全身性病变，手部与腕部关节对称性受累。而骨性关节炎的血沉正常，类风湿因子阴性，关节滑液很少异常。
治疗方案及原则
（一）适当休息
减少受累关节的应力和承重，应避免过多地步行和上下楼梯，股四头肌锻炼对膝关节的骨性关节炎特别重要，过分肥胖的患者应减轻体重，减轻对受累关节的压力。
（二）理疗
适当行理疗、按摩等治疗可缓解症状。
（三）药物治疗
没有任何药物能抑制关节退行性变的发展。一般疼痛较轻者，不需服用止痛药物。在发作期可用消炎止痛和解除肌肉痉挛的药物。
（四）关节腔注射治疗
药物以小剂量糖皮质激素和局麻药为主，还可以根据情况选择透明质酸制剂注射。
（五）手术治疗
根据患者的病变严重性、年龄、职业以及对生活质量的要求，结合全身情况来确定手术方法。
１．关节清理
适用于关节内有游离体，边缘骨刺比较明显，但关节负重面尚比较完整的病例，可在关节镜下完成手术。
２．截骨术
适用于具有明显的膝内、外翻畸形和髋屈曲内收畸形，但关节软骨面仍有一部分比较完整的病例。
３．闭孔神经切除术
对于髋关节疼痛明显，但关节破坏较少的患者，可行闭孔神经切除术。
４．关节融合术
适用于单发的下肢负重关节，关节破坏严重而患者又较年轻，需要多走路或站立工作的患者。
５．人工关节置换术
适用于疼痛严重，关节破坏较多的老年人。随着手术技术的提高，已无特别严格的年龄限制。，
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