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左侧全髋关节置换术中心肺复苏一例
病例提供：wyt
病例整理：龚昌盛吴庭豪卜叶波
病史摘要
患者女性，79岁，因摔伤致左髋部疼痛活动受限2小时入住骨科，查体：T36.5℃P88次/分R20次/分BP/90mmHg，营养中等，神清合作，痛苦面容，颈软。双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，心律齐，心音正常。血气分析：pH7.43、PaO.70mmHg、PaCO.3mmHg、HCO3ˉ15.4mmol/L、BE-6.8mmol/L、SaO.3%。代酸合并呼碱？血常规示：Hb93g/L。CT提示：1.左股骨转子间粉碎性骨折。2.支气管扩张并肺部感染。3.考虑右肺中叶综合征。4.双侧胸腔少量积液。5.右侧股骨CT平扫未见明显异常。X线平片提示：1.左股骨转子间骨折。2.双膝关节退行性骨关节病。3.考虑支气管疾患。4.脊柱上胸段侧弯畸形。B超提示：1.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。2.左室顺应性减退。3.肝胆胰脾双肾未见明显异常声像。既往有双膝骨性关节炎、腰椎间盘突出、腰椎退行性变病史。
拟单侧腰麻下行“左侧全髋关节置换术”。
麻醉及术中情况：
8:30患者入室，鼻导管吸氧，常规监测，血压/80mmHg，心率87次/分，血氧饱和度96%。患者左侧卧位（患侧在下），选择L4-5单侧腰麻，注入重比重0.%布比卡因8mg。平卧后测患侧麻醉平面约T12水平，血压/70mmHg左右，心率85-90次/分，血氧饱和度98%。
10:00手术开始，测患侧麻醉平面约T10水平，生命体征无明显变化。
12:00左右开始置入骨水泥，予地塞米松10mg静推。
12:20血氧饱和度下降至72%，患者神志模糊，呼之不应，心率次/分，血压76/40mmHg，去甲肾上腺素20ug静推，肾上腺素20ug静推,同时侧卧位下行气管插管辅助机控通气。
12:23血压48/18mmHg,心率32次/分，血氧饱和度76%，立即取平卧位，胸外心脏按压，肾上腺素1mg、阿托品0.5mg静推，去甲肾上腺素0.5ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min静脉泵入，随血压心率调整。
12:25血压未测出，心率34次/分，血氧饱和度未测出，继续胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，去甲肾上腺素调至0.7ug-1ug/kg/min静脉泵入。
12:30患者血压70/42mmHg,心率次/分，血氧饱和度88%，停止泵入肾上腺素，立即测动脉血气：
pH7.06
PaOmmHg
PaCOmmHg
HCO3-10.8mmol/L
BE-18.3mmol/L
SaO%
Na+mmol/L
K+5.9mmol/L
Hct24%
Hb86g/L
Lac9.5mmol/L
PaO2/PiO20.44
12:35手术结束，心率次/分，血压82/60mmHg,血氧饱和度96%。
12:50患者自主呼吸，16次/分，潮气量ml左右，血压98/66mmHg，心率次/分。
12:58心率次/分，血压/72mmHg,血氧饱和度98%，血气结果回来后予5%碳酸氢钠ml静滴。
手术室观察1小时，血压-/60-80mmHg，心率-次/分，血氧饱和度98%，自主呼吸16-22次/分，潮气量ml左右。
14:15复苏囊辅助通气，带气管导管，泵注去甲肾上腺素0.6ug/kg/min，护送患者入ICU。
术中出血约ml，补液ml，晶体液0ml，胶体ml（抢救前输液2ml),输注新鲜冰冻血浆ml，去白悬浮红细胞2U。
讨论
1.术前评估是否完善？
2.麻醉方式选择是否合理？
3.术中麻醉管理有何不足，怎样改进？
4.患者出现心跳骤停的原因？抢救过程有何不足？血管活性药物如何合理选择与应用？
战友精彩分析
捻草飞笑:
一.术前评估：1.肺功能评估：术前是否进行屏气试验？肺部感染是否得到一定控制？听诊双肺呼吸音情况？2.容量评估：患者术前血红蛋白Hb93g/L。股骨颈骨折存在隐性失血，且循环血容量存在浓缩，术前扩容，血红蛋白可能会更低，建议做好动脉穿刺，常规血气分析，根据失血量复查血气评估是否需要输血治疗，老年危重患者，应将血红蛋白提升到g/L以上，保证患者心肌氧供。3.心功能评估心脏超声提示：二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，患者摔伤前活动耐量如何？
二.术中管理：该患者麻醉穿刺顺利，平面控制佳。对于麻醉方式来说，医院椎管内阻滞首选。患者行髋关节置换术，熟练的外科医生做该手术，一般1h到1.5h，失血量ml左右，对于不熟练的外科医生，手术时间及出血量会大大增加，建议做大失血的准备，随时行血气分析，必要时中心静脉穿刺以备输液、输血抢救使用。有创动脉血压监测对于该类侧卧位手术患者的临床意义非常大。侧卧位时，上肢袖带血压通常要比正常有创血压低10-20mmHg。有创血压能够及时反应患者血压动态变化，对于我们血管活性药物的使用非常有帮助。
三、这是典型的骨水泥反应综合征引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%-10%。对于骨水泥反应综合征，首要的处理还是维持呼吸循环稳定，保证心脑肺肾的灌注。对于该患者的处理有一点疑惑，低血压及快心率(心率次/分，血压76/40mmHg)，使用了去甲肾上腺素20ug静脉推注，肾上腺素20ug静脉推注。去甲、肾上腺素两种药都会导致患者心率严重增快，心肌会严重缺氧，甚至可能导致严重心律失常或心跳骤停。建议使用纯α1受体激动剂去氧肾上腺素20-ug静脉推注。患者出现类似过敏性休克的表现，应该考虑使用起效更快的氢化可的松。后面的抢救都是按照心跳骤停原则处理，比较及时，但病例未描述瞳孔变化情况。
龚昌盛：
1、术中输液晶体量比重过多，79岁，二、三尖瓣轻度反流，左室顺应性低。建议术中晶胶体按1:1输注。
2、术中扩髓腔及放骨水泥前10min要适当扩容或使用麻黄碱适当升高血压，密切监护病人生命体征，最好是有创动脉血压监测，避免骨水泥反应综合征引起血压下降心率减慢，甚至心跳骤停。当扩髓腔时，容易把小脂肪球或小骨折碎颗粒挤压入血管，易致栓塞发生，血压下降，呼吸困难，心率减慢，心跳骤停等。
3、换髋关节手术的麻醉重点就在扩髓和放假体及骨水泥时，从此阶段前10min要适当扩容，密切有创血压监测，备好血管活性药，预防对假体和骨水泥过敏等，做好全麻的准备。
ccclbcmz：
麻醉选择正确，抢救处置比较妥当。但术前准备有商榷之处：
1.79岁，粗隆间骨折，Hb93g/L，腰麻后血管扩张，额外补充液体后导致血液稀释，Hb会更加降低，因此应该适当补充血液；没有动脉穿刺，难以断定是循环还是呼吸先出现了意外，可能发生了肺栓塞或骨水泥严重过敏反应，动脉穿刺能够及时发现循环变化，及时判断，准确处置。
2.用的重比重腰麻药，应该是穿刺注药后患侧在下方、健侧在上方，直到平面患侧T10、健侧T12，用了30min稳定平面。手术前应该是变换体位，患侧在上方、健侧在下方才能手术。那么，变换体位后麻醉平面是否会升高、升高到哪个节段、能否导致循环剧烈波动，病例没有详细描述。变换体位后应该监测麻醉平面。
专家点评
浙江大学医学院附医院麻醉科孙建良教授
1、术前评估是否完善？
本例老年女性，因摔倒致左髋部疼痛活动受限2h入院，入院检查阳性发现：双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，血气分析显示:PaCO2:26.3mm/Hg、HCO3—:15.4mmol/L、BE:-6.8mmol/L，Hb:93g/L，CT提示：左股骨转子间粉碎性骨折、支气管扩张并肺部感染（考虑右肺中叶综合征）、双侧胸腔少量积液、脊柱上胸段侧弯畸形。B超提示：1.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。2.左室顺应性减退。既往有双膝骨性关节炎、腰椎间盘突出、腰椎退行性变病史。余指标基本正常；术前检查涉及物理检查、血液、血气、生化、心超、胸部及髋部CT，除缺少凝血功能和肝功能外，较全面；辅助检查结果除外血气示代酸合并代偿性呼碱、贫血、支扩并肺部少许感染外，余指标对于该年龄段老年患者而言可以接受。因此本例术前检查比较全面，欠缺的是病史与运动当量即MET等活动耐量和重要脏器特别是心肺功能储备情况了解不够，这也是基层麻醉科医生特别是年轻麻醉科医生比较忽视的基本功，过于依赖实验室检查结果，而忽视了常规的问诊与全身体检，也缺少利用全部资料结合具体病人分析综合判断的能力。所以本例术前检查是比较充分的，但评估是不完善的。另外，患者入院至手术日之间间隔了多少时间并没有体现，髋部骨折手术在发达国家是属于亚急诊手术，通常应在24-48h内手术。研究表明，48h后手术患者的总体并发症发生率明显高于48h内手术组，对于一些不能短时间纠正的内科合并症如冠脉狭窄等，并不影响该类手术的进行。如果入院卧床不手术超过7天，肺部并发症的发生率明显增高。
2、麻醉方式选择是否合理？
一般认为，只要术中管理得当，麻醉效果确切，麻醉方式的选择并不影响患者的结局，因而选择哪种麻醉方式理论上说都是可以的，但髋部手术患者有点例外，国内外诸多研究显示，髋部手术患者椎管内阻滞的总体并发症发生率和90天全因死亡率优于全身麻醉，因此本人观点（本人一直来是这么做的）如果患者无椎管内阻滞的禁忌症，髋部手术首选椎管内阻滞或超声引导下的神经阻滞复合小剂量的右美托咪定持续输注（必要时复合无肌松的喉罩通气静脉镇静），至于这两种方法之间的优劣尚有待于更多大样本多中心的研究；至于采用全身麻醉（当然也有学者认为，椎管内阻滞患者结局优于全身麻醉组的原因是全身麻醉组的患者术前一般情况更差？），则一定要非常谨慎使用阿片类药和肌松药，有条件时应在肌松监测下使用肌松药和超声引导下神经阻滞，特别
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