复杂肘关节脱位的诊治
肘关节脱位是常见程度仅次于肩关节脱位的上肢脱位。每一年发病率约为5.2例/10万，其中有26%的患者伴随肘关节骨折。这类复杂肘关节脱位可影响患者肘关节功能，且经医治后产生慢性肘关节不稳、创伤性关节病和关节功能差的概率仍较高。
复杂肘关节脱位的医治具有一定的挑战性，但是手术医生通过尽量地恢复关节面结构和关节稳定性，和初期的功能锻炼可改良术后肘关节的功能。理想的内固定可通过最大限度恢复肘关节功能，并减轻患者疼痛。
1轴向负荷损伤
受伤机制
轴向应力损伤机制是指在屈肘位时，前臂近端的背侧遭受高能量撞击引发的肘关节损伤（图1）。协力使肱骨远端撞击尺骨鹰嘴大乙状切迹，近端尺骨骨折块相对向前移位，这类损伤也可称为肘关节的「pilon骨折」。
图1：
示意图：直接高能量轴向暴力作用于尺骨鹰嘴，致使经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位。
大部分这类复杂肘关节脱位为粉碎性骨折。常见的是经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位，根据前臂和桡骨头与肱骨远端的位置关系，还可分为向前和向后移位。
目前，这类骨折-脱位易误诊为BadoⅠ型孟氏骨折，但后者常合并有近端尺桡关节损伤。而经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位的近端尺桡关节保持完全，且外侧副韧带和内侧副韧带复合体仍附着的骨折块上。
初期处理
由于这类损伤多由高能量造成的，入院后必须排查是不是合并有开放性骨折、同侧肢体损伤或其他部位骨折。桡骨头骨折是常见的合并损伤。有经验的临床医生可尝试复位骨折，但是有时候严重的粉碎性骨折非常不稳定，单靠夹板固定并不能保持复位。
因此，对这类严重的复杂肘关节脱位，手术医治是不错的选择。由于内外侧副韧带结构完全，术中只需要复位骨折块，尤其是解剖复位冠状突骨折块。研究发现，解剖复位恢复大乙状切迹的轮廓和冠状突前侧皮质有助于恢复肘关节的稳定性和功能。
手术医治
虽然张力带钢丝医治尺骨鹰嘴骨折已达成共鸣，但是经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位的医治效果其实不理想，而且手术失败率高。因此，张力带钢丝只适用于医治尺骨鹰嘴简单横行或短斜形骨折的脱位患者。
钢板内固定适用于所有类型的经鹰嘴肘关节骨折脱位，可提供较好的稳定性。术中患者取侧卧位，行肘关节后侧切口，保存肱三头肌止点。粉碎性关节内骨折块可用克氏针或可吸收螺钉固定。
根据骨折类型，把冠状突复位到尺骨鹰嘴上或远端骨折块。小钢板和螺钉可用于临时固定小骨折块。术中还可通过骨膜下空间暴露外侧或内侧关节面，从而完成桡骨头复位或冠状突固定，但必须仔细辨认和保护尺骨旋后肌棘处的外侧副韧带后束和挺拔结节处的内侧副韧带前束。
预弯钢板后，在近端打入锁定螺钉，主要经劈开的三头肌置入到肌肉下。1枚或两枚「homrun」螺钉可提供稳固的固定效果，尤其是当合并有尺骨冠状突骨折时（图2）。对粉碎性骨折，用克氏针把尺骨鹰嘴临时固定到肱骨远端，取得的稳定性有助于顺利把尺骨干复位到尺骨鹰嘴上。
图2：
术前（A）和术后（B）侧位X线示经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位
术后处理
术后用夹板固定5到7天，移除外固定后便可开始激进的主动关节锻炼，包括屈曲、伸直和前臂旋转。绞链式肘关节支具有助于骨折愈合初期的修复。对一些粉碎性骨折或老年患者，内固定效果可能稍欠佳，完全的、无保护的关节锻炼应延迟到术后4周进行。对抗性锻炼应在第6到8周开始。
临床预后
大部分患者术后都可取得满意的疗效，而内固定失败、骨折不愈合或术后不适当锻炼可致使患者预后差。Mouhsin等报导了14例经鹰嘴肘关节骨折脱位，7例行张力带钢丝固定，7例行钢板内固定。张力带钢丝组中有2例产生骨折延迟愈合和肘关节不稳，还有1例产生内固定失效，均需要重建钢+骨移植修复。
Lindnhovius等对10例经鹰嘴肘关节骨折脱位进行了18年的随访，肘关节平均活动度为°，影象学资料提示有70%患者产生肘关节炎，但是，Brobrg-MorryFunctionalRatingIndx评分发现优秀率达80%。
2后翻后外旋型损伤
受伤机制
外翻后外旋型应力是最常见的肘关节骨折脱位机制，主要是轴向负荷与外翻旋后应力共同作用于肘关节。常发生于前臂过伸位着地，身体向内旋（图3），协力经过肘关节外侧结构作用于内侧结构产生。
图3：
示意图：轴向暴力和旋后内翻应力的协力致使肘关节产生恐怖三联征。
首先，旋后气力把外侧尺副韧带从肱骨外侧髁上撕脱下来；接着，桡骨头作为肘关节第二层抵抗外翻和轴向应力的结构，产生骨折并可向下半脱位（相对肱骨小头位置），而大乙状切迹向后下半脱位（相对肱骨远端）产生一个经冠状突尖端的剪切力。当尺骨向后产生脱位时，尺骨冠状突也产生骨折；最后，肢体向后外侧的移位将破坏内侧副韧带复合体的完整性。这就是临床上常见的肘关节恐怖三联征，常有肘关节脱位合并桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。
但是，最近研究发现，外翻应力可能会首先累及到内侧副韧带，后者是肘关节抵抗外翻应力的第一层结构。因此，目前仍需要更多的研究深入探讨这类肘关节骨折脱位中软组织结构损伤顺序。
初期处理
高能量暴力比站立位摔倒能引发更多肘关节内结构损伤。肘关节脱位需要及时在平静或全麻下复位。延迟复位可引发神经血管损伤、骨筋膜室综合征的风险增高和肌肉痉挛致使的复位困难。
经典复位方法是在肘关节伸直位行牵引复位。一旦尺骨冠状突复位成功，屈曲肘关节。为了判断复位后肘关节的稳定程度，再缓慢伸直肘关节和前臂旋前（如视察肘关节半脱位时屈曲的角度）。如果半脱位产生在屈曲大于30°时，说明肘关节不稳定，需要进行手术修复。
同时，检查远端桡尺关节是不是有压痛，判断有没有Essx-Loprsti损伤。复位后在前臂旋前、肘关节屈曲90°位夹板固定，拍摄X线平片判断骨折脱位复位质量。如果冠状突发生骨折，应行CT检查判断骨折块大小，如超过一个冠状突尖大小（10%），建议手术医治。
手术医治
守旧医治其实不适用于恐怖三联征，只有当桡骨头骨折块较小、移位程度小，且冠状突骨折块小（10%）时才斟酌守旧医治。需要注意的是，骨折复位后进行全关节功能锻炼时肘关节必须保持稳定。
单纯肘关节脱位1周后便可开始全关节功能锻炼，而恐怖三联征患者复位后需要屈肘90°位固定2周后，再用阻挡支具固定，每两周逐步伸直30°。
当患者手术指征明确时，需要进行冠状突固定、桡骨头固定或置换、修复外侧尺副韧带复合体（LUCL）和内侧副韧带（图4）。如果修复后肘关节仍不稳定，则需要使用外固定。
图4：
肘关节术前（A）和术后（B）侧位片示肘关节恐怖三联征。
外侧入路联合内侧入路和后侧弧形入路（globalpostriorincision）是经常使用的手术入路。后侧入路可有效医治恐怖三联征，但是切口造成的大块游离皮瓣（largskinflaps）可引发局部死腔血肿或切口皮缘坏死，虽然这类并发症其实不常见。接着，分离指伸肌可暴露桡骨头，向前分离肌间隙至Kochr间隙，减少软组织损伤，同时大大下降外侧尺副韧带复合体的医源性损伤风险。
严重的恐怖三联征患者的伸肌出发点多发生撕裂，术者可经损伤位置直接进行修复。
大部分恐怖三联征损伤可经单一外侧入路医治，尤其是置换桡骨头时。应从深层到表面进行修复，首先经桡骨头骨折部位或切除桡骨头后复位冠状突骨折，再复位固定桡骨头，最后才修复外侧副韧带复合体。如果修复完上述结构后，肘关节仍不稳定和/或冠状突经外侧入路不能处理，可行内侧入路修复内侧副韧带和冠状突。
1、冠状突骨折
Rgan和Morry首先报导尺骨冠状突骨折分型，但O’driscoll分型在临床上更经常使用（图5）。术前CT扫描可有效评估冠状突骨折的累及程度。
图5：
尺骨冠突骨折O’driscoll分型，A-Ⅰ型冠状突尖骨折，B-Ⅱ冠突前内侧面骨折，C-Ⅲ型经冠突基底部的骨折，D-前内侧面骨折亚型2，骨折累及前内侧面和冠突尖，E-前内侧面骨折亚型3，骨折累及前内侧面边沿和挺拔结节。
在恐怖三联征损伤中，冠状突尖骨折多由剪切力造成，而不是撕裂暴力，属于O’driscollⅠ型冠状突骨折。通常来讲，骨折块较小或呈粉碎性，可用套索缝合技术固定。大骨折块则可通过小拉力螺钉由前向后，并辅以小钢板固定。
但是，Garrigus回顾性视察40例恐怖三联征病例，发现在下降内固定失败率和骨折不愈合率的条件下，套索缝合技术固定冠状突骨折块比拉力螺钉或锚钉固定所取得的肘关节稳定性更高（肘关节恐怖三联征中冠状突骨折的套索缝合技术优于螺钉或锚钉固定1文介绍了详细的套索缝合技术）。因此，学者认为冠状突骨折块大小其实不影响首选套索缝合技术固定冠状突骨折。
如果需要置换桡骨头，术者应充分利用切除桡骨头的空间处理冠状突骨折。套索缝合技术可有效复位冠状突骨折块，术中2号不可吸收线缠绕冠状突骨折块并穿出前关节囊，再穿过尺骨上两个小钻孔（有学者建议用ACL导针辅助钻孔穿线）。在完成桡骨头和外侧副韧带复合体修复后，在屈肘位把缝线绑在尺骨后侧皮质。
2、桡骨头骨折
产生恐怖三联征时，由于桡骨头是抗外翻应力的重要结构，不建议单纯行桡骨头切除术而不进行桡骨头置换。解剖学发现，当肘关节进行桡骨头切除和冠突高度缺失超过30%时，施加外翻和旋后应力可使屈曲肘关节产生肱尺关节脱位。
部份的关节内骨折可用小号的无头加压螺钉或把皮质骨螺钉头埋入关节面下固定。另外，还可用预弯的桡骨头颈钢板和小骨折块钢板。钢板放置在桡骨头安全区，该安全区可通过触诊桡骨茎突和Listr结节确认。
当桡骨头骨折块超过三块时，常需要进行桡骨头置换术。组装式的假体可更加准确恢复桡骨头高度，在肘关节前后位上应距离冠突约2mm，从而到达恢复与健测一致的桡尺关节和内侧肱尺关节间隙。但是，切开复位内固定术和桡骨头置换术医治恐怖三联征的18个月随访发现，两组临床预后、关节活动范围和再手术率无明显差异。
3、外侧副韧带复合体
临床上常可发现外侧副韧带复合体从肱骨出发点处撕脱下来，需要手术修复。用2号不可吸收缝线穿过肱骨外髁的钻孔捆扎可重建外侧副韧带。也可选择锚钉固定撕脱部位。外侧副韧带复位后，旋前和屈肘90°，绑紧缝线。如果冠状突也进行缝合，可同时拉紧缝线固定。
肘关节稳定性可通过悬臂实验评估，前臂伸直、旋后，上臂垫高，患者手和前臂的重量可作为促使肘关节脱位的气力，在X线侧位上视察肘关节情况。如果肘关节未产生半脱位，则稳定性已取得恢复。如果肘关节不稳定，则需要经内侧入路处理内侧副韧带或/和冠状突（如果外侧入路没法很好地修复）。
4、内侧副韧带和内侧入路
冠状突在保持恐怖三联征的肘关节稳定性中的作用比内侧副韧带更重要。术中可通过增加内侧入路来修复冠状突和内侧副韧带。经常使用的两种入路分别是Hotchkiss过顶入路和尺侧腕屈肌劈开入路。Hotchkiss入路主要是经尺侧腕屈肌和掌长肌肌间隙修复固定冠状突尖。
与外侧副韧带多从肱骨上撕脱不同，内侧副韧带可从挺拔结节撕脱、实质断裂或从肱骨上撕脱下来。因此，固定方法要根据撕脱的位置决定。
挺拔结节上撕脱的内侧副韧带可用2号不可吸收缝合线经结节上钻孔进行固定。而在肱骨上撕脱则可经肱骨内髁的前侧钻孔进行固定。
外固定
外固定主要用于恐怖三联征的挽救性医治，也可获得不错的疗效（图6）。修复完内侧和外侧结构后，需要再评估肘关节的稳定性。如果仍有肘关节不稳，则需要使用外固定保持稳定。
图6：
肘关节骨折脱位患者使用切开复位钢板内固定（A）和外固定（B）医治。
有学者认为，无需使用绞链式外固定架，静态外固定架可减少软组织愈合时间，从而取得稳定性。虽然绞链式外固定架操作有一定难度，但是有助于肘关节的初期功能锻炼，还可维持骨折复位。但是，当外固定架置入不准确，其旋转中心与肘关节的不一致，致使肘关节活动进程中引发牵拉或加压作用。
外固定架最常用于受伤后至入院时间长或手术失败的患者。绞链式外固定架需要在术后6周在麻醉下撤除，在透视下略微施加外力活动肘关节。
术后处理
对后外旋型损伤，如果单纯修复外侧结构，则需要在前臂旋前位用夹板固定。如果增加内侧入路修复内侧结构，可在前臂中立位固定。1周后取出夹板，换用绞链式支具固定4周，最大伸直角度控制在30°。
初期主动运动可增进肌肉收缩，可以很好到达固定加压肘关节的作用。但是，被动运动可增加对肘关节牵拉和半脱位的风险。前臂旋转锻炼可在肘关节屈曲90°时进行，避免肘关节旋转挛缩。这些功能锻炼应在肩关节内收位进行，由于肩关节外展可明显增加肘关节的内翻应力。术后6到8周便可开始进行抗阻力锻炼。
临床预后
肘关节恐怖三联征的医治具有挑战性，既往文献报导其疗效并不佳。但是，随着对肘关节生物力学的不断了解，内固定物和手术技能的不断改进，使得恐怖三联征的医治取得不错的疗效。大量研究报导，术后肘关节平均屈伸活动范围°到°，手臂、肩关节和手的伤残评分从16到23分，虽然临床功能并没有非常好，但经相应处理也可获得不错的恢复。
3内翻后内旋型损伤
受伤机制
内翻后内旋型损伤多由向后摔倒，伸臂着地造成，但其他体位也可引发这类损伤（图7）。首先是内翻暴力撕裂外侧副韧带复合体，使滑车撞击尺骨冠状突的前内侧面，使后者产生骨折。接着，前臂内旋或旋前外力使冠状突相对滑车向后脱位。由于60%的冠状突前内侧面没有尺骨干骺端支持，内翻暴力易引发前内侧面损伤。这类损伤不累及桡骨头。
图7：
示意图：轴向暴力和旋前内翻应力的协力造成尺骨冠突前内侧面骨折。
O’driscoll分型适用于这类损伤的冠状突骨折分型。其中，冠状突前内侧面骨折属于O’driscollⅡ型损伤。O’driscollⅡ型又根据骨折线位置细分为三个亚型，亚型1是冠突尖内侧到挺拔结节的前半部份，亚型2是骨折累及前内侧面边沿及冠突尖，亚型3是骨折累及前内侧面边沿及全部挺拔结节（图5）。肘关节的不稳定性随着亚型的递增而增加。
Pollock等对所有O’driscollⅡ亚型损伤产生的2.5mm或5mm前内侧面骨折经修复外侧尺副韧带后的内翻稳定性进行生物力学分析，研究发现即便修复了外侧尺副韧带，有5mm骨折块的所有亚型均表现不稳定。而2.5mm骨折块组修复外侧尺副韧带后，只有亚型2和亚型3产生内翻和外翻不稳定。因此，对大部分的前内侧面骨折，手术固定可使肘关节恢复一定的稳定性。
内翻后内旋型暴力还可引发O’driscollⅢ型损伤（经冠突基底部的骨折），主要是由于遭到更加向后方的剪切力造成。此时，肘关节非常不稳定，必须进行手术修复。
初期处理
后内旋型损伤的临床表现和影象学证据均不明显，因此，临床医生必须高度警惕这类损伤的产生，初期明确诊断。必须仔细查看肘关节正位片，判断关节内侧间隙是不是变窄或不对称和肱桡关节间隙是不是变窄。侧位片可见「双月」征，提示前内侧面紧缩。
在屈伸肘关节进程中，施加内翻后外旋气力，评估肘关节的稳定性。半脱位或再脱位有助于判断损伤类型。上述检查最好在麻醉下进行，而且避免重复检查，以避免造成二次损伤。另外，三维CT扫描重建对制定最好医治方案非常重要（图8）。
图8：
尺骨冠突前内侧面骨折的术前三维CT重建（A）、术中透视（B）和切开复位内固定术后X线（C）
手术医治
全麻后在透视下检查可发现肘关节内翻不稳定，外侧关节间隙增宽和内侧关节面塌陷。这表明外侧尺副韧带和尺骨冠突需要进行手术修复。
手术切口的选择可根据术者的爱好，但大部分损伤都需要同时修复内侧和外侧结构。前内侧面骨折经很多切口都可以进行修复。Huh等认为尺侧腕屈肌劈开入路可充分暴露冠突内侧面、尺骨近端、内侧韧带等结构，比Hotchkiss过顶入路更好。前内侧面骨折还可经内侧入路（mdialskinflap）改进的后侧入路进行修复。
另外，前内侧面骨折还可通过牵开尺神经打开肘管底部后，分离尺侧腕屈肌在尺骨止点进行暴露。
前内侧面骨折块可用支持钢板和螺钉进行固定（图9）。内侧副韧带在挺拔结节处止点多保持完全，术中必须予以保护。复位固定冠突后，修复外侧尺副韧带的方法与后外旋型损伤的一致，都是通过不可吸收缝线经钻孔固定。大部分的前内侧面骨折都需要钢板固定，但是当骨折块很小时，也可选择套索缝合技术固定。
图9：
切开复位内固定医治前内侧面骨折的术中图，C-冠突，M-肱骨内髁。
术后处理
肘关节呈屈曲90°、前臂中立位固定，术后1周在绞链式支具固定下进行主动功能锻炼。一样地，也应当在肩内收位进行功能锻炼，避免内翻应力作用于肘关节。
根据冠突骨折固定的稳定性，可进行一定程度的肘关节全关节锻炼。如果担心骨折固定效果，术后第一个4周支具最大伸直角度可固定在30°。术后6到8周便可开始进行抗阻力锻炼。
临床预后
由于近年来学者们才开始认识到内翻后内旋型损伤，目前报导侧面固定后的疗效的文献很少。Doornbrg对18例内翻后内旋型损伤进行了平均26个月的随访。其中有9例选择了不合适的医治（7例守旧医治，1例拉力螺钉固定，1例钢板固定），平均屈伸角度99°，平均Brobrg-Morry比值为83，有7例随访进程中产生肘关节不稳定或脱位。
另外9例患者取得稳固的骨折固定（8例钢板固定，1例锚钉固定），平均屈伸角度°，平均Brobrg-Morry比值为97。因此，作者认为稳固固定前内侧面有助于患者术后肘关节功能的改良。
总结复杂肘关节骨折脱位的医治具有挑战性，而且这类损伤其实不完全一致。充分了解肘关节的生物力学特点和受伤机制有助于发现肘关节内损伤部位。准确的骨折分型可指点制定适合的医治方案。规范系统的医治策略可改良临床预后，恢复肘关节稳定性。
虽然大部分患者的临床预后不错，但是仍有很多产生肘关节僵硬和创伤性关节病。因此，仍需要继续改进内固定的方法，从而进一步恢复患者的肘关节功能。
本文转自：骨科-丁香园
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