斜外侧椎间融合术在单节段腰椎间盘退行性疾

全国白癜风患者救助计划 http://nb.ifeng.com/a/20171215/6230550_0.shtml

第一作者

张建锋

通讯作者

周志杰

共同作者

范顺武，方向前，赵凤东，赵兴，胡志军，刘军辉，王燕燕

作者单位

浙江大学医院

斜外侧椎间融合术（OLIF）的技术特点是经腰大肌前缘和血管间隙入路，去除退变的椎间盘组织，恢复椎间隙高度和生理弧度，有效缓解硬脊膜和神经根压迫。范顺武医院骨科脊柱团队从年起采用OLIF治疗腰椎退行性疾病，取得了满意的疗效，并做了大量的研究和推广工作。

邵医脊柱团队于年在《中华骨科杂志》发表了“斜外侧椎间融合术在单节段腰椎间盘退行性疾病中的应用”，被评为“中国百篇最具影响国内学术论文”。为了增进大家的经验交流，我们邀请到作者团队，分享这篇论文，今天是第一部分。

关键词：腰椎；脊柱融合术；临床方案

摘要

目的

探讨单节段斜外侧椎间融合术(obliquelateralinterboyfusion，OLIF)治疗腰椎退行性疾患的临床应用价值。

方法

收集年10月至年5月在我院36例应用单节段OLIF术联合或不联合后路椎弓根钉棒内固定治疗下腰椎病变的患者资料，其中男11例，女25例；年龄32~75岁，平均(55.2±13.6)岁。

椎间盘源性腰痛15例，腰椎轻度滑脱伴或不伴节段性不稳定21例；手术节段L4/例子，L3/46例。

所有患者于术前、术后第1天、术后3d检查生化全套测定肌酸激酶水平；临床结果采用视觉模拟疼痛评分(visualanaloguescale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评估；摄腰椎正侧位X线并评估内植物及椎间融合情况。

结果

本组36例中25例联合后路椎弓根钉棒内固定，36例的手术时间为46～min，平均(±43)min；其中OLIF术手术时间46~89min，平均(57±23)min。术中出血量30~ml，平均(63±35)ml。术后住院日3~7d，平均(4.5±2.1)d。

术前平均肌酸激酶水平为(63.5±16.8)IU/L，术后第1天(.8±.1)IU/L，术后3d(.4±37.5)IU/L。

所有患者术后VAS和ODI评分均显著降低，VAS评分由术前的(8.3±2.3)分降至术后6月的(1.6±0.4)分，ODI评分由术前的(69.2±17.5)分降至术后6月的(10.7±2.7)分。

总体并发症发生率为25％(9/36)，其中术中并发症为8.3％(3/36，均为融合器沉降)，术后并发症为16.7％(6/36)，包括1例术侧腰大肌无力，1例术侧大腿前侧疼痛，1例对侧屈髋疼痛，1例术侧交感链损伤症状，2例取髂骨区疼痛。所有并发症在随访过程中均得到不同程度缓解或消失。

结论

OLIF作为一种脊柱外科新技术，可获得良好的短期疗效，具有临床应用价值，但是其远期的随访结果有待进一步观察、总结。

正文1.引言随着全球老龄化的加剧和外科技术的发展，腰椎椎间融合术在腰椎退行性疾病中的应用愈发广泛，美国近10年腰椎融合手术量增加了％。国内腰椎融合手术量也逐年增加，绝大多数采用经后路的融合术式。但是随着病例的增多和随访时间的延长，后路融合的一些弊端也不断显现，医源性肌肉损伤、硬脊膜粘连造成的手术残余神经症状和疼痛严重影响病人的生活质量心。

ALIF

经前路腰椎椎问融合术(anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF)最早由Carpener等在年提出并经过不断改良，因具有避免脊旁肌损伤、不进入椎管干扰神经、融合面积大等优点，在某些无需椎管和神经根减压的病例中优势明显。但是无论通过何种人路来完成ALIF术，都要面临一个主要的挑战就是如何避免腹膜后大血管的损伤。

XLIF/DLIF

因此，近年来McAfee和Ozgur等提出通过腰大肌劈开的微创侧方人路技术，发展了极外侧椎间融合术(extremelateralinterbodyfusion/directlateralinterbodyfusion，XLIF/DLIF)。该技术不仅较开放ALIF术显著减少了总体并发症的发生率，而且有效地降低了腹膜后大血管的损伤风险。

然而，劈开腰大肌的操作设计使得XLIF/DLIF术具有较高的损伤腰丛神经和腰大肌的风险。即使在术中采用神经电生理监护的情况下，仍有高达20％~36％的患者术后出现屈髋和股四头肌无力，而感觉障碍和大腿前侧疼痛更是分别高达25％~75％和23％~60％。

OLIF的优势

斜外侧椎间融合术(obliquelateralinterbodyfusion，OLIF)经腹膜后的腹部血管鞘及腰大肌前缘之间的间隙抵达腰椎，可以更好地避开腰丛等神经结构。

早在年，Mayer就报告了利用该技术治疗25例腰椎疾病患者，所有病例均获得骨性融合、术后并发症少且没有出现技术或入路相关的并发症。

随后的多项临床研究均表明，即使在没有神经电生理监护的情况下，OLIF损伤神经的风险亦较XLIF/DLIF明显降低；加之OLIF与开放手术相比具有失血量更少、手术时间和住院时间更短、术后疼痛更轻、恢复更快等优点，受到脊柱外科医师的推崇。

研究目的

近来美敦力公司改良并设计了OLIF通道和侧路牵开系统，可安全便利地显露椎间盘，而配套的较大的椎问融合器(clydesdalespinalsystem，Medtronic公司，美国)可使节段性力线得到恢复，OLIF技术愈发完美。

我院从年起采用OLIF治疗腰椎退行性疾病，近期疗效满意。现结合文献，通过实验室检查、影像学分析、临床结果评估，对随访时间超过半年的36例患者的临床疗效及并发症进行总结，目的在于：

①比较分析OLIF治疗下腰椎疾病的优点；②探讨OLIF的手术适应症；③统计OLIF的并发症并结合术者体会探讨减少并发症的相关改进措施。2.资料与方法

纳人与排除标准

——纳入标准：①椎间盘源性腰痛、腰椎节段性不稳定、腰椎轻度滑脱(Ⅰ度或Ⅱ度)患者，经3个月系统保守治疗无效；②单节段手术患者；③手术节段位于L2/3~L4/5者。

——排除标准：

①严重的中央型椎管狭窄需要后路减压者；②严重的骨质疏松者；③手术节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失者。

一般资料

依照上述纳入排除标准，选取自年10月至年5月在我院应用OLIF术联合或不联合后路椎弓根钉棒内固定治疗下腰椎病变的36例患者的资料，其中男11例，女25例，年龄32~75岁，平均(55.2±13.6)岁。

36例中，椎间盘源性腰痛15例(41.7％)，腰椎轻度滑脱伴或不伴节段性不稳定21例(58.3％)；手术节段L4/例(83.3％)，L3/46例(16.7％)。所有患者均有不同程度的腰痛症状，伴或不伴有下肢疼痛或麻木症状。

术前准备

术前每个患者常规摄腰椎正侧位及过伸、过屈位X线片，并进行CT扫描和MR检查。通过横断面MRI确定手术节段层面的腹部血管鞘与腰大肌之间存在间隙，并测量目标椎问盘的横径初步估计所需椎间融合器的长度。

手术方法

——手术准备全身麻醉后，患者取右侧卧位。术中予以神经电生理监护。——透视定位“C”型臂X线机透视，确定腰椎病变节段椎间盘位置，在体表标记目标椎间隙、肋骨下缘和髂嵴的位置(图1A)。——通道建立在目标椎间盘中点往前6~10cm处作一长约4cm的切口，分离皮下脂肪至腹壁肌肉层。切开腹外斜肌筋膜后依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的肌纤维，进入腹膜后间隙(图1B)。使用深拉钩帮助暴露术野，用手指或“花生米”钝性分离清扫腹膜组织及椎体前方腰大肌前部的腹膜后脂肪，在该过程中注意辨别和保护输尿管和血管结构。用直形深拉钩分别向腹侧牵开腹部脏器、血管鞘、输尿管和腹膜等组织，紧贴椎间盘表面向背侧牵开腰大肌，暴露目标椎间盘并将探针插人其中，操作过程中注意避开和保护视野中的交感链神经(图1C)。用“C”型臂X线机透视探针确定正确手术节段后，嵌人套管并固定牢固，使用扩张器套件序贯撑开。用扩张器上的刻度标记测量皮肤至椎间隙的深度，选择合适的牵开挡板号。将牵开挡板安装到外侧牵开器的基底部，并将其组装到带凹槽的撑开器支架上。用自由臂附件将牵开器组件安装到自由臂上，在头端的牵开挡板上置人稳定钉进行固定，建立操作通道并将照明系统装到牵开挡板上(图1D)。——减压融合切除目标节段椎间盘，刮除软骨终板，序贯使用植入物试模撑开椎问隙，确定合适的填塞人工骨或自体髂骨的融合器型号大小并置人之。在试模和融合器植入的操作过程中，注意先斜行进入，然后旋转将其垂直置人到椎间隙内(图1E，F，G，H)。“C”型臂影像增强器透视提示融合器位置佳后，小心拆除牵开器系统，再次检查邻近血管神经等软组织情况，用生理盐水冲洗术区，逐层缝合，关闭切口(图1I)。视情况行后路椎弓根钉棒内固定。图1OLIF手术主要步骤示意图。A：右侧卧位，体表标记目标椎间隙、肋骨下缘和髂嵴的位置；B：钝性分离腹肌，深拉钩辅助暴露术野；C：用深拉钩分别向腹侧牵拉开腹部脏器、血管鞘、输尿管和腹膜等组织，向背侧牵拉开腰大肌；D：建立操作通道；E、F、G：椎间处理器械、试模、融合器斜向插入后，垂直击打置入椎间隙；H：完成融合器置入后俯视观，可见融合器置人深度、角度理想；I：测量切口大小长约4cm。

术后处理

所有患者均于术后第1天摄腰椎正侧位X线片，并行CT扫描检查，以确认融合器及内固定位置，并可在腰围保护下下床活动，术后3个月内佩戴腰围，禁止腰部扭转和弯曲活动。

实验室检查及临床结果评分

所有患者于术前、术后第1天、术后第3天检查生化全套，测定肌酸激酶水平。

术前及术后3d采用视觉模拟疼痛评分(visualanaloguescale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)评分评估临床结果。

所有患者随访半年以上，于术后1、3、6个月门诊复查腰椎正侧位X线片并再次评估临床结果。

部分患者术后同时进行腰椎CT扫描或MR检查以评估终板损伤、椎间融合及融合节段周围软组织情况。

统计学分析

应用SPSS21.0(SPSS公司，美国)统计软件包进行统计学分析，计量资料均以(`x±s)的方式表示，术前和术后的VAS评分和ODI指数的比较采用Student’st检验。检验水准α值取双侧0.05。-待续-作者简介

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