患者男，32岁，腰骶部剧烈疼痛半月
主诉：腰骶部剧烈疼痛半月
现病史：患者入院15天前下午打羽毛球2h，大量饮酒，次日奔波劳累，于12天前凌晨4时腰骶部出现疼痛（VAS6分），疼痛进行性加重，疼痛最剧烈时VAS评分为10分，活动严重受限。曾于外院诊治，但诊断未明确。给予镇痛（双氯芬酸钠、哌替啶），疏通血管，营养神经，改善微循环等对症治疗，疼痛症状略有好转（VAS9分）；患者曾接受推拿，效果不明显；后转入我院治疗。
既往史：平素体健，10年前曾患腰间盘突出症，患病1周前出现腹泻。
查体：神志清，急性痛苦面容，强迫体位，腰肌紧张，腰骶部广泛压痛（可能与推拿有关），腰骶部叩痛明显，右侧为甚，双下肢直腿抬高30°（+），无下肢放射痛，右侧“4”字征（+），骨盆分离试验（拒按），骨盆挤压实验（±），仰卧挺腹试验（+），屈颈试验（-）。
辅助检查：
1.ESR19mm/h、RF2U/ml、CRP12.1mg/L，ANA（—），抗ds-DNA（—），ENA（—）。
2.骨盆平片及双侧骶髂关节、髋关节CT检查，均未见明显异常。腰椎CT示L4-L5椎间盘突出。
诊断：反应性骶髂关节炎
治疗：患者入院后，在C臂引导下用1%利多卡因5ml进行右侧脊神经后肢阻滞诊断性治疗，当行至L4后支时感到疼痛明显减轻，但只持续20分钟。根据L4后支支配区域大致在骶髂关节，接着进行骶髂关节阻滞，当针接近关节腔时，患者出现异感并覆盖原疼痛区域。阻滞后疼痛明显减轻，且直腿抬高也随之改善，因而考虑该处为病变所在，但是何种原因导致该关节疾病呢？运动性损伤？感染？风湿？如为外伤所致，一般在24h会有疼痛反应，不会再36h后出现反应，故可排除；结合发病前1周腹泻病史，和外院的化验检查，考虑可能为反应性骶髂关节炎，然后给予含倍他米松1ml的1%利多卡因的镇痛夜15ml阻滞，第2天疼痛减轻，接着按反应性关节炎治疗，1周后好转出院。
讨论：
该患者入院时外院腰椎CT及临床表现给人感觉像腰椎问题，但外院半月治疗病情改善不明显，结合诊断性后支组织结果，可以予以排除；外院骨盆正位平片及双侧骶髂关节、髋关节CT检查结果阴性，似乎可排除骶髂关节的问题，但病史以及骶髂关节诊断性阻滞结果和随后的HLA-B27阴性的结果，加上按反应性关节炎治疗的疗效，故可排除强直性脊柱炎，考虑为反应性骶髂关节炎。大家知道反应性关节炎的诊断标准和常规治疗么，请参与病例后答题。
编者按：
1.作为一个疼痛科医生，需要扎实的基本功，采集病史需详细，多种原因可以引起关节炎，家族史、感染史、个人史和既往就诊经过都会帮助疾病的诊断，我们不能放过任何一个具体的细节。
2.对于不明原因的关节炎，除了需要疼痛部位的放射学检查以外，我们要想到风湿性疾病相关的实验室检查，包括非特异性炎症指标ESR、CRP和其他特殊抗体HLA-B27、ANA、ENA、抗ds-DNA等。
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