第三节疕痹（银屑病关节炎）诊疗规范
银屑病关节炎(PsA)是某些银屑病患者伴发的一种慢性、炎症性关节炎，病变累及皮肤、关节、指(趾)甲、眼睛等组织，它具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病两者的特点。银屑病关节炎属于难治性疾病，临床上疼痛与皮损并见，反复发作，迁延难愈。
一、临床诊断
1．西医诊断标准
参照CASPAR（ClassificationCriteriafortheStudyofPsoriaticArthritisstudy）诊断分类标准，具体如下：
已确定的炎性骨骼肌肉疾病（关节、脊柱或肌腱端）伴有如下至少3项：
（1）银屑病病史由合格健康专业人员确定目前存在银屑病皮疹或头皮疾病和/或从患者或合格健康专业人员获得的银屑病病史；从患者或合格健康专业人员获得的银屑病病史和/或患者提供的其第1级或第2级亲属有银屑病史。
（2）指甲改变目前查体发现有典型银屑病指甲营养不良，包括指甲剥离、凹陷和过度角化。
（3）甄别检查RF阴性。
（4）指（趾）炎(a)目前整个指（趾）肿胀和/或(b)由合格健康医学人员记录的指（趾）炎史。
（5）放射线有关节邻近新骨形成证据手或足X线片上显示关节间隙附近有模糊骨化（但排除骨赘形成）。
2．证侯分类
本病临床以关节疼痛肿胀、活动受限，局部发热，皮损泛发、皮损随关节症状加重，舌质红、苔黄腻为主要表现，在实际观察治疗中发现以湿热痹阻证、热毒痹阻证、痰瘀阻络证、寒热错杂证比例较高。其中痰瘀阻络病机贯穿始终，在病理变化中是一个渐变加重的过程，而体质因素及外邪引诱，致湿毒瘀邪内生是发病的关键，故而治疗除以清热祛湿、凉血解毒之外，益肾壮督、蠲痹通络治法运用于临床各期。
（1）风湿热毒，痹阻经脉（急性期）感受风热之邪，风则胜湿，热灼津液而致血燥津枯不能濡润皮肤，故而皮疹瘙痒，遍及躯干及四肢，且不断有新的皮损出现，皮疹脱屑，或见脓疱，伴低热，关节红肿疼痛，得热痛剧，常伴有口渴心烦，大便干，小溲黄，脉弦滑或弦数，舌质红、舌苔白或厚腻。
（2）湿热蕴结，郁结肉腐（急性期）由于治疗不当，或湿热郁结，内迫营血，致营血运行不畅，逆于皮腠肉理，则腐溃或起脓疮。皮损常发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损呈深红色斑块，大小形态不一，表面鳞屑呈腻状或结成厚痂，鳞屑下有轻度渗出或表面湿润或起脓疮，伴低热，关节红肿、灼热疼痛，下肢浮肿或有关节积液，神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，便干溲黄，脉滑数或弦数，舌质红绛、苔黄或黄腻苔。
（3）寒湿痹阻，营卫不和（缓解期）由于寒湿内犯肌肤，浸渍营卫则肌肤血络被阻，而出现皮损，其皮损为大片黯红色斑，亦可为点状损害，表面鳞屑不多，或结成较厚的痂性鳞屑，合并有关节疼痛，疼痛固定不移，沉重麻木，指、趾小关节常被侵犯，寒冷季节加重，严重者可造成关节畸形，脉多沉缓或沉细，舌质淡红、少苔。
（4）血虚风燥，肌肤失养（缓解期）病久血虚，津枯燥化，肌腠失养，皮损较薄，呈斑块状，色淡红或黯淡，鳞屑干燥，层层脱落，伴面色无华，体倦乏力，四肢关节麻木不舒，偶有疼痛，脉弦细，舌质淡红。
（5）肝肾亏虚，津枯燥结（缓解期）病久迁延，损害肝肾，肝肾两亏，津枯血结。关节疼痛明显而强直变形，屈伸不利，皮损红斑色淡，大多融合成片、鳞屑不厚，伴有腰酸膝软，头晕耳鸣，男子多有遗精阳痿，女子月经量少、色淡，或经期错后，脉沉缓，两尺脉弱，舌质黯红、苔薄白。
二、治疗方法
1．分型论治
（1）风湿热毒，痹阻经脉
治法：疏风清热、蠲痹通络。
方药：方用痹通汤合消风散加减：羌活、防风、地龙、僵蚕、蝉蜕、青风藤、荆芥、金刚骨、牡丹皮、丹参、苦参、知母、地肤子、拳参、川牛膝、忍冬藤、蕲蛇。用药剂量酌定。
随证加减：伴高热者重用知母、石膏；关节红肿疼痛明显者加制南星、炒元胡、海桐皮；鳞屑厚而干者加生地、穿山甲、地鳖虫。如邪郁少阳，枢机不利，可见寒热往来，默默欲呕，口苦咽干，脉弦者，加炒黄芩、柴胡及虎杖；如热毒之邪逆转心包，或气营两燔，皮肤弥漫性潮红，伴高热，心悸乏力，脉细结代，可加人工牛黄、羚羊角粉，或清营汤加减。如外邪蕴而化热，或内有情志不畅，气郁化火，化燥生风者，其病势发展更为迅速，表现皮疹遍及周身，色泽深红，干燥易剥，脱落后有点状出血，关节红肿疼痛，疼痛尚有游走之势，唇红，脉弦数，舌质绛、苔少，合用犀角地黄汤加减。
（2）湿热蕴结，郁结肉腐
治法：清热祛湿、凉血解毒、蠲痹通络。
方药：方取痹通汤加四妙散、清营汤出入：犀角(水牛角代)、生地黄、地龙、金刚骨、青风藤、皂角刺、乳香、苍术、黄柏、生薏苡仁、川黄连、丹参、地鳖虫、牡丹皮、赤芍、生石膏、知母、拳参、忍冬藤。用药剂量酌定。
随证加减：如邪郁肝胆，气滞血瘀，见胁肋胀满，皮疹暗红，关节疼痛固定，舌红脉弦，加当归、五灵脂、香附、川牛膝、延胡索；如热毒伤阴明显，皮损干裂者加北沙参、麦冬、阿胶等。
（3）寒湿痹阻，营卫不和
治法：散寒胜湿、蠲痹通络
方药：痹通汤加黄芪桂枝五物汤加减：川乌、桂枝、秦艽、威灵仙、羌活、当归、金刚骨、青风藤、桃仁、地肤子、苍术、生白芍、白鲜皮、炙甘草。用药剂量酌定。
随证加减：如风邪明显，鳞屑色白而厚，瘙痒剧烈，皮损散见于头皮或四肢外侧面，关节疼痛游走不定，遇冷风加重，上方加独活、海风藤、荆芥、白芷；
（4）血虚风燥，肌肤失养
治法：养血润燥、蠲痹通络
方药：痹通汤加沙参麦冬汤出入：北沙参、石斛、冬桑叶、麦冬、金刚骨、天花粉、当归、白芍、熟地黄、鸡血藤、阿胶(烊化)、黄芪。用药剂量酌定。
随证加减：伴瘙痒不绝者加皂角刺、白蒺藜、蛇床子；皮损面积较大，其色黯紫，舌有瘀斑者加丹参、地龙、地鳖虫、牡丹皮等；关节肿胀畸形，屈曲不利，加炮山甲、骨碎补等。
（5）肝肾亏虚，津枯燥结
治法：益肾培本，蠲痹通络
方药：痹通汤加大补元煎加减：生地黄、熟地黄、当归、地鳖虫、山茱萸、秦艽、川乌、地龙、乳香、没药、白鲜皮、白芍、金刚骨、补骨脂、鹿角片。用药剂量酌定。
随症加减：关节肿痛，活动困难，加炮山甲、骨碎补等；瘙痒难耐者，加地肤子、徐长卿、赤芍等。
3．医院制剂
（1）浓缩益肾蠲痹丸（医院制剂，具有益肾壮督，蠲痹通络等作用），每包4g，每次1包，每日3次，餐后温水送服。
（2）蝎蚣胶囊（医院制剂，具有熄风通络，化瘀止痛作用），每日3次，每次5粒，餐后温水送服。
（3）扶正蠲痹胶囊Ⅰ（医院制剂，具有扶正固本，化瘀蠲痹，解毒消结的作用），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。
（4）扶正蠲痹胶囊Ⅱ（医院制剂，具有扶正培本，化瘀蠲痹，解毒消肿的作用），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。
（5）金龙胶囊（鲜动物药，北京建生药业生产），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。
（6）朱氏温经蠲痛膏（医院制剂，具有温经通络，蠲痹止痛的作用），外敷疼痛处，每次1张，每日更换1次。
治疗方案：
A方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊
B方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊
C方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊
4．中医特色疗法
（1）针灸
一般适宜缓解期患者，急性期原则不宜针灸。
取穴：①湿热瘀阻：足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴；②风寒阻络：足三里、三阴交、太溪、血海、阿是穴；③肝肾亏虚：足三里、气海、申脉、阿是穴。
操作方法：根据取穴患者选择适当的体位，以1～1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，留针30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1疗程，疗程间隔3～5天。根据病情随证加减穴位。
（2）腹针法
主穴：中腕、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵。
配穴：肩及上肢疼痛不适加上风湿点；手腕及手指疼痛不适加上风湿外点；膝关节及下肢疼痛不适加下风湿点；踝及足部疼痛不适下风湿下点；日久脾虚加大横。
操作方法：施术部位要严格消毒，选用规格为0.22×40mm长度的毫针。进针时避开毛孔、血管，施术要轻缓，针尖抵达规定的深度后，留针30分钟，10次为1疗程。
（3）中药熏蒸及药浴
根据患者具体情况，辨证选用中药薰蒸及药浴治疗，每次30分钟，每日1～2次。我们以本院专家经验方为基础，根据病人体质情况及病情进行辨证加减，采用中药熏蒸治疗仪，充分体现中医个性化治疗原则。
熏蒸或药浴方（本院协定处方：川桂枝、路路通、忍冬藤、虎杖、赤芍、徐长卿、白鲜皮、冰片等药物组成），治疗仪为“三洲”电子科技监制智能型中药熏蒸自控治疗仪。每日1次，每次30分钟。
注意事项：中药熏蒸治疗时蒸汽与施术部位保持一定得距离，以患者舒适为度，以免发生烫伤；患者治疗后局部保持温暖。
（5）中药外敷治疗
高热无汗则予青黛加蜂蜜外敷大椎穴可退热，亦可用中药煎汤泡脚；局部肿痛，屈曲不利，扪之灼热者，可予温经蠲痛膏外贴，或芙黄膏、新癀片及六神丸等混合外敷，消肿止痛。
5．康复护理
（1）一般护理急性活动期应卧床休息，以减少体力消耗；嘱患者注意疼痛关节的保温及休息，减少对疼痛关节的不良刺激；鼓励病人晨起活动关节以减轻晨僵。
（2）饮食护理给予充足的蛋白质、维生素、营养丰富的饮食，宜清淡、易消化。有研究显示，银屑病可引起营养缺乏，合适的营养对个人健康很重要。补充蛋白质、叶酸、水和热量对清除皮疹不一定有好处，但能改善全身状态。推荐低脂平衡饮食，饮食多样化，每天吃多种蔬菜和水果，限制饮酒、高盐和腌菜，禁止吸烟；忌辛辣刺激性的食物，忌食糯米、肥腻食物，忌食虾、蟹、海鲜等发物，忌食坚硬油炸食物以避免对胃肠道刺激。
（3）中医辨证施护
①高热皮疹患者加强保暖教育及监督，观察记录患者的发热、皮疹情况；肿痛关节可予外敷芙黄膏之类，特别注意观察并及时处理患者合并上呼吸道感染的情况，体温升高者嘱其注意休息，科学补充水分，体温在38℃以上时，可遵医嘱给予清热解毒类制剂。
②气血亏虚或脾胃运化失调患者注意观察患者的饮食情况、消化道反应，面色、活动能力等整体情况，气血不足可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮，可在做菜时合理加入当归身、黄芪等，脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣，虚寒或血虚明显可服当归生姜羊肉汤，鼓励患者改善饮食，指导药膳调补。
（4）心理护理护士在与病人的接触中要以和蔼的态度采取心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。
（5）康复指导①缓解精神紧张。部分患者精神紧张是诱发皮疹加重的因素，对这部分患者应善于调理自己，缓解精神压力。②合理地进行体育锻炼。体育锻炼有助于保持关节力量和活动范围，常用等长锻炼。如锻炼后疼痛持续2小时，提示锻炼过度或锻炼方法错误。有脊柱受累者避免长期卧床休息，应常行伸展锻炼，同时可用钙剂和维生素D防止骨质疏松或轻微外伤后骨折，必要时用降钙素和双膦酸盐。③注重康复理疗。理疗(如温水浴、热疗和冷疗等)及康复治疗可大大改善关节功能和缓解疼痛。有炎症的关节肿胀区可制动，并冷敷可减少肿胀和改善活动范围。总之，银屑病关节炎对患者的危害较大，为避免病情恶化，引发活动受限、畸形、致残，严重威胁患者身体健康，一旦患病，需做到早发现早治疗。
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