辽宁白癜风医院 https://m-mip.39.net/czk/mipso_4753196.html骨关节炎(osteoarthritis，OA)是最常见的关节疾病，联合国与世界卫生组织曾把至年命名为"骨与关节十年"，以提高学术界和公众对OA的重视。
作为身处临床一线的外科医生，虽然通过手术解除患者的病痛能够带来成就感和职业快乐，但毕竟需要手术治疗的患者只占少数，大部分患者通过保守治疗就能得到病情控制。换言之，面对数量庞大的OA患者，仅有一把"手术刀"是远远不够的。
总结国内外的研究成果和临床经验不难发现，运动锻炼，犹如埋没已久的利器，必将在未来OA防治中发挥不可替代的作用。那么，为何要重视运动在OA防治中的作用呢？这正是本文所要论述的主题。在我国，OA最常累及膝关节，因此，本文将主要针对膝骨关节炎进行论述。
OA流行病学及危害
OA又称退行性骨关节病，是最常见的关节疾病，尤其危害老年人健康，65岁以上人群中放射学OA的患病率可达50%以上，而在75岁以上人群中，这一数值可达约80%。美国的调查数据显示，OA是导致50岁以上男性丧失工作能力的第二号杀手，仅次于心血管疾病。
我国OA患者数同样庞大。一项对全国28个省余人进行的大规模流行病学调查显示，我国45岁以上中老年人症状性膝关节OA的总体患病率高达8.1%(女性为10.3%，男性为5.7%)，特定地区甚至可达13.7%；据此推算，全国超过1亿人患有膝骨关节炎。不仅如此，OA的分布呈现明显的地域和城乡差异。一方面，我国经济相对落后的西部和西南部OA患病率明显高于东部沿海地区；另一方面，基层医疗相对欠发达的农村地区，OA患病率明显高于城市地区。因此，我国存在着医疗发展水平与OA患病率的错位分布。农村地区和西南部山区，由于务农和日常通行的需要，居民对于关节健康的需求远高于其他地区，这使得OA造成的健康问题在这些地区显得尤为突出。
其次，OA可造成沉重的疾病负担。OA可引起关节疼痛和畸形，关节疼痛反复发作和进行性加重，最终导致关节失能。研究证实，OA患者的行走、蹲起等关节功能受到明显损害，严重影响日常生活和工作。
以国际通行的"伤残损失生命年"来衡量疾病负担，全球疾病负担调查的最新结果显示，我国因OA造成的疾病负担在全部种疾病中位列第10位；与其他国家相比，我国因OA造成的疾病负担高居世界首位。与此同时，OA造成的经济负担同样不容小视。研究显示，我国OA患者年平均门诊费用约为元人民币，初次单侧人工膝关节置换的总费用为4～5万元人民币。考虑到OA是一种慢性疾病，且许多患者需要不止一次做手术，患者实际发生的医疗费用可能更高。
最后，OA会增加患者死亡风险。研究表明，长期罹患OA的患者，其全因死亡率是正常人群的1.5～2倍。进一步研究提示，虽然OA本身不是致死性疾病，但OA患者常合并有心血管疾病，OA加剧了心血管疾病的进展。具体机制可能是OA引起关节疼痛和失能，患者的躯体活动能力和活动量大幅降低，长期影响血压、血糖和心血管耐力等关键指标的控制，最终显著增加心血管病的死亡风险。这种现象一方面体现了老年患者的特殊性，另一方面提示临床医生应重视OA对多种慢性合并疾病的影响，关节疼痛和失能是慢性老年病防控的关键环节。
OA运动治疗的理论依据
骨科慢性疾病的防治可分为两个层次：疾病预防和替代治疗。OA的预防和治疗是一个专业难题，尚无成功的经验可供参考。从OA的发病和进展特点来看，肥胖、膝关节损伤和下肢肌肉功能减退是疾病预防的主要靶点，运动不仅是这些靶点的重要干预措施，而且是OA现有治疗模式绝佳的替代方法。
肥胖是膝骨关节炎发病和进展的重要危险因素，研究显示，我国成年人的肥胖患病率为11.3%，且呈现逐年递增趋势。相比于体质指数(BMI)正常的人，肥胖人群的膝骨关节炎发病风险增加30%；在年轻人中，体重增加8kg，其远期的OA发病风险增加70%。相反，体重减轻5kg以上可显著降低膝骨关节炎的发病风险。运动锻炼是控制体重的重要措施，不仅有助于减轻体重，更为重要的是，运动有助于长期保持健康体重。此外，膝关节损伤，如交叉韧带损伤、半月板损伤等，是膝骨关节炎发病的危险因素；在前交叉韧带损伤人群中，有50%会在未来10～15年发生膝骨关节炎。膝关节损伤常发生在年轻人，因此这部分人的膝骨关节炎发病早于普通人群，严重影响其工作和生活。科学的预防性训练，是预防膝关节损伤的有效措施。一项纳入了名受试者的荟萃分析显示，神经肌肉训练和本体感觉训练可有效预防约50%的前交叉韧带损伤。随着体育运动在我国的日渐普及，科学的预防性训练必将成为减少体育运动爱好者发生OA风险的重要措施。最后，下肢肌肉功能减退，特别是股四头肌力量减弱，与膝骨关节炎的发生密切相关。下肢肌肉随着年龄增加而发生改变，不仅力量减弱，且肌肉体积有所减小。运动锻炼可有效地促进Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维体积增长，提高肌肉力量。因此，运动锻炼是延缓甚至逆转老年人肌肉功能减退的行之有效的方法。
开展OA运动治疗的临床意义
OA目前尚无可逆转病程、彻底治愈的方法，当疾病发展到终末期时常需要通过关节置换等手术进行治疗。OA的病程常较长，平均发病年龄为53岁，而接受关节置换手术的平均年龄为65～69岁。据此推算，从发病到进展到终末期的平均时间间隔为12～16年，在这段时间内，关节疼痛是其主要临床表现，呈现反复发作和进行性加重的特点。在我国，OA的保守治疗主要是口服药物，占全部门诊处方的70%以上；非甾体类抗炎药(NSAIDs)占比近30%。NSAIDs是国内外指南所推荐的一线药物，可有效缓解OA所引起的关节疼痛。但大量的临床随机对照研究均证实，长期服用NSAIDS会明显增加消化道出血、心血管事件和死亡风险等。考虑到OA患者以老年人居多这一现状，NSAIDs相关的并发症成为OA患者所面临的不容忽视的健康隐患。另一方面，虽然人工关节置换术是一种成功的治疗OA晚期关节严重疼痛和关节畸形的重要方法，但人工关节的寿命常维持在15～20年，对相对年轻的患者而言关节置换术并非最理想选择。此外，研究表明，有20%的OA患者接受关节置换后仍有持续疼痛，10年内进行翻修手术的比例可达12%。因此，综合考虑我国OA治疗模式的现状，对于新的替代治疗方法的需求日益凸显。在这样的背景下，运动治疗OA应运而生。随机对照临床研究表明，抗阻训练和神经肌肉训练等运动治疗方法可显著改善关节疼痛和躯体功能，降低镇痛药物的使用率，并延缓关节置换手术的时间。因此，运动治疗可成为药物和手术治疗的良好补充。
OA运动治疗的临床应用现状
运动治疗OA，是指通过科学的锻炼方法来增强肌肉、稳定关节、改善运动协调和控制能力，进而减轻疼痛和改善关节功能，达到治疗OA的目的。运动分为居家锻炼和专业运动处方两大类。居家锻炼的主要方式包括：健步走、游泳、低负重肌力训练等；专业运动处方包括：负重肌力训练、神经肌肉训练、步态训练和平衡训练等。刊登在《英国医学杂志》的一篇网状荟萃分析提示，早在年，已经有大量的随机对照临床研究证实了运动治疗OA的有效性，后续的研究不太可能改变这一结论。近年来的研究进一步指出，尽管运动方法多种多样，但殊途同归，不同方法对于不同严重程度的患者均可达到治疗效果。基于大量的临床研究支持，国内外诸多的临床指南一致将运动疗法推荐作为膝骨关节炎的一线治疗措施，其中，中华医学会骨科学分会于年发布的《OA诊治指南》中对运动治疗OA作出了明确推荐。
在欧洲、美国、澳大利亚等国家和地区，运动治疗在OA的治疗中很受重视，被广泛开展和应用。在一些国家，如丹麦，已有很成熟的OA运动治疗模式，运动治疗被OA患者、医生、以及社会广泛认可，并被纳入丹麦的社会保障系统。
在循证医学时代，向患者介绍并实施基于循证医学证据的治疗方法，已经成为广大临床医生的日常本职工作。一项针对例OA患者的调查显示，超过80%的患者认为医生应推荐膝关节疼痛的患者进行肌力训练，75%的患者认为增强下肢肌肉力量有助于缓解疼痛。由此可见，患者对于运动治疗有巨大的需求和期望。遗憾的是，尽管运动治疗OA得到了大量临床研究的支持和学术机构的推荐，但在我国，运动治疗的临床应用和推广仍然有待大力推进。一项患者门诊费用的分析显示，OA患者仅有不到5%的费用投入在运动治疗上。这反映出了患者对运动治疗的需求与现状的巨大差异。可喜的是，近年来，我国学者对运动治疗OA进行了有益的临床实践探索和国际合作，这些初步的经验提示，运动治疗适合在各级医疗机构开展，能够使患者获得40%的疼痛缓解程度，且显著改善躯体功能；与此同时，通过举办学习班的形式推广规范化的运动治疗技术是行之有效的途径。临床应用和推广运动治疗OA的理念，正在为更多国内同行所重视和响应。
总而言之，重视运动锻炼在OA防治中的作用，制定OA运动治疗的标准化方案并加以应用和推广，加强跨学科合作与联合研究，是完善我国OA治疗体系的必经之路，是响应国家医改政策、造福广大患者的必然选择。相信在国内同仁的共同努力下，OA的运动治疗必将在我国蓬勃发展。
来源：林剑浩.中华医学杂志,,98(27):-.
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