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LiteratureReading
话说上篇介绍了《跟腱止点腱病保守治疗专家共识》的“摘要”和“对象方法”，
文末放了原文下载链接，许多小伙伴还是觉得不方便。所以这期小编把其中
的干货都给大家整理出来啦，是不是非常简单粗暴便捷了！
结果
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2.1条目一：诊断与鉴别诊断
2.1.1诊断病史：急性发作患者可能有运动方式改变或运动量增加史；临床表现：跟腱止点局限性疼痛，运动后加重，疼痛随着疾病进展逐渐加重；体检：跟骨结节后方肿胀或轻度肿胀、局限性压痛。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：B2。
2.1.2鉴别诊断需要和跟骨后滑囊炎、跟腱腱围炎、跟腱非止点性腱病、后踝撞击症、腓骨肌腱损伤、胫后肌腱损伤、腓肠神经卡压、陈旧性骨折、血清阴性脊柱关节病以及跟骨骨梗死等进行鉴别。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：B2。
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2.2条目二：流行病学
2.2.1发病部位具体发病部位为距离跟腱止点2cm，可并发或发生跟骨后滑囊炎，部分单侧跟腱腱病的患者有更高的风险累及对侧跟腱。投票同意率：95.7%（强一致），证据等级：E。2.2.2好发年龄跟腱止点腱病各年龄阶段均可发病，其中年轻人以运动劳损者多见，中年人多见于局部退行性变化，年龄通常与局部的退行性变化发生率增加相关；运动员人群中，年长运动员比年轻运动员（青少年和儿童运动员）更常见。投票同意率：95.7%（强一致），证据等级：E。
2.2.3其他因素（1）各种下肢对线不良和生物力学异常被认为在2/3患有跟腱腱病的运动员中起关键的致病作用。投票同意率：95.8%（强一致），证据等级：E。（2）运动中与跟腱病相关的内在诱发因素：①一般因素：性别、年龄、体重、血型：HLA型、易感疾病、血液供应（缺血、缺氧、高热）；②下肢局部（解剖）因素：对线不良（足部过度旋前或旋前不足、前足内翻或外翻、后足内翻或外翻、扁平足、高弓足）、下肢不等长、肌无力和失衡、柔韧性下降和关节松弛。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：E。（3）运动中与跟腱腱病相关的外在易感因素：①药物因素：皮质类固醇（局部和全身）、氟喹诺酮类（抗生素和减肥药）、合成代谢类固醇、麻醉剂（海洛因、可卡因等）；②运动相关因素：下肢负荷过度（移动速度、移动类型、重复次数、鞋类/运动服）、训练（强度、时间、技术、疲劳）、环境、设施。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：E。
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2.3条目三：影像学检查
2.3.1X线片可评价跟骨形态、跟腱钙化等异常表现，但不利于评价软组织情况。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：B2。
2.3.2超声可动态评估跟腱及腱旁软组织结构，是有效简便的诊断和预测跟腱腱病的工具。投票同意率：97.7%（强一致），证据等级：A1。
2.3.3CT能精确显示跟腱止点处钙化、撕脱性骨折及跟骨骨质情况。投票同意率：91.8%（强一致），证据等级：C。
2.3.4MRI可以显示更多关于腱内及腱周的信号改变，灵敏度较高，对不典型的、无症状的跟腱腱病诊断有优势。投票同意率：97.9%（强一致），证据等级：B1。
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2.4条目四：合并损伤及相关治疗
2.4.1Haglund畸形对于有症状的Haglund畸形，如果保守治疗效果不佳，建议采用手术治疗。投票同意率：97.8%（强一致），证据等级：C。
2.4.2跟骨后滑囊炎在考虑手术治疗之前，先行3～6个月的保守治疗是合适的。调整活动方式、休息、足跟垫和/或跟腱靴都可以帮助缓解症状；以离心训练为重点的物理疗法也有成功的报道。若保守治疗3～6个月无效，已有报道的多种手术方法和技术可获得满意的临床结果。投票同意率：93.8%（强一致），证据等级：B2。
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2.5条目五：评分方法
临床康复应使用有效的评分方法，施加在干预治疗手段前后进行测试及评估，了解跟腱病变的严重程度，指导制订治疗方案和判断治疗效果，常用评分方法有跟腱腱病评分法（victorianinstituteofsportassessment，VISA-A）和足踝能力评估量表（footandankleabilitymeasure，FAAM）。投票同意率：97.6%（强一致），证据等级：A1。
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2.6条目六：物理因子治疗
2.6.1微波和短波微波和短波等高频电疗对跟腱止点腱病有一定的减轻疼痛、改善功能的作用。投票同意率：96.0%（强一致），证据等级：B2。
2.6.2脉冲磁场脉冲磁场疗法对跟腱止点腱病有止痛、消肿的治疗作用。投票同意率：88.9%（强一致），证据等级：B2。2.6.3红外线红外线可能对跟腱止点腱病的症状缓解有一定的作用。投票同意率：76.7%（强一致），证据等级：E。
2.6.4激光低能量激光可以缓解慢性跟腱病患者的疼痛、晨僵、主动背屈活动受限等症状。投票同意率：92.7%（强一致），证据等级：A1。
2.6.5超声波低强度超声波治疗可以缓解疼痛、改善症状。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：C。2.6.6体外冲击波疗法（1）体外冲击波疗法（extracorperealshockwavetherapy，ESWT）治疗跟腱止点腱病有效，包括低能量发散式ESWT和高能量ESWT。投票同意率：95.2%（强一致），证据等级：B1。（2）低能量发散式ESWT治疗慢性跟腱止点腱病的中长期疗效优于早期。投票同意率：73.8%（意见一致），证据等级：A2。（3）跟腱止点腱病的治疗，ESWT效果优于离心训练。投票同意率：65.9%（意见一致），证据等级：E。
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2.7条目七：运动治疗
2.7.1离心运动循序渐进的、对跟腱进行负载的离心运动是跟腱止点腱病保守治疗中的一个重要的干预措施。尽管离心运动对慢性止点腱病的治疗效果不如非止点腱病，但最高等级的文献证据依旧支持离心运动可以减轻跟腱止点腱病患者的疼痛。然而，离心运动的最佳治疗方案（类型、运动量、与其他治疗的结合）仍然没有定论。投票同意率：95.7%（强一致），证据等级：A1。
2.7.2牵伸跟腱的静态拉伸练习可以有效提高腓肠肌及跟腱的柔韧性，减轻疼痛，改善踝关节背屈等功能。投票同意率：97.5%（强一致），证据等级：C。
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2.8条目八：手法治疗——推拿推拿可能对跟腱止点腱病有效果。投票同意率：91.1%（强一致），证据等级：E。
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2.9条目九：康复辅具
2.9.1鞋垫、支具定制鞋垫、气囊跟腱支具对跟腱止点腱病有作用，夜间支具作用不确定。投票同意率：93.5%（强一致），证据等级：A1。
2.9.2肌内效贴肌内效贴或可改善部分跟腱止点腱病患者的疼痛和肿胀。投票同意率：%（完全赞同），证据等级：D。
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2.10条目十：中医传统疗法
2.10.1中药中药外治法对于跟腱止点腱病所表现出的疼痛有一定的缓解作用，具体的治疗方法包括了中药熏蒸、中药外敷、中药外洗等，其中祛风除湿、温经散寒、活血化瘀类药物可在中药外治中发挥一定效果。投票同意率：93.6%（强一致），证据等级：B2。
2.10.2针灸针灸治疗可改善跟腱止点部位的疼痛及运动障碍。投票同意率：87.0%（强一致），证据等级：C。
2.10.3针刀针刀法对于跟腱部疼痛有一定止痛效果。投票同意率：83.7%（强一致），证据等级：C。
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2.11条目十一：外用药物
2.11.1硝酸甘油贴片局部使用硝酸甘油透皮贴片可能对跟腱止点腱病具有一定的临床疗效，包括减轻活动时疼痛和夜间痛，提高功能评分。投票同意率：64.4%（意见一致），证据等级：E。
2.11.2非甾体消炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）局部使用NSAIDs药，可缓解跟腱止点腱病疼痛症状、改善肌腱张力，但对肌腱的退行性改变并无疗效，如双氯芬酸凝胶等。投票同意率：93.6%（强一致），证据等级：A2。
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2.12条目十二：富血小板血浆
富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）治疗跟腱止点腱病是一项很有潜力、但未被完全证实有效的治疗方法。投票同意率：90.9%（强一致），证据等级：A1。
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2.13条目十三：干细胞
干细胞疗法目前不推荐作为临床常规使用。投票同意率：91.3%（强一致），证据等级：A1。
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2.14条目十四：其他注射疗法
2.14.1皮质醇注射（1）皮质醇注射液治疗跟腱止点腱病一般在8周内有效。投票同意率：89.1%（强一致），证据等级：A1。（2）有报道显示皮质醇注射跟腱后，跟腱有发生断裂的风险，操作时将药物注射至肌腱周围是相对安全的做法。投票同意率：86.0%（强一致），证据等级：C。（3）虽然反复注射皮质醇激素有一定的治疗效果，但是其最佳剂量和注射间隔时间尚不清楚。投票同意率：88.6%（强一致），证据等级：A1。
2.14.2其他类注射（1）血管硬化剂治疗跟腱止点腱病效果不明确；玻璃酸钠、类肝素和抑酶肽则没有明显效果。投票同意率：80.5%（强一致），证据等级：A2。（2）超声引导下注射可以获得更精确的定位。投票同意率：97.8%（强一致），证据等级：E。
讨论
本文涉及的内容中有7条达到了完全赞同（%），29条达到了强一致（75%～99%），3条达到了意见一致（51%～74%）。
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3.1诊断与鉴别诊断有文献指出，跟腱止点腱病急性发作患者可能有运动方式改变等病史，慢性疾病患者则无相关病史[6]。疼痛一般均比较局限，而且随着病程渐进性发展。早期运动时加剧疼痛；后期逐渐表现为任何活动都可引发疼痛[7]，并可出现晨僵或长期运动后僵硬感[8]，体检可有局部压痛[9-10]。HUTCHISON等[9]比较了不同诊断跟腱腱病的方法的灵敏度与特异度，结果发现，仅局部压痛的灵敏度和特异度较高（分别为0.和0.），其他诊断方式如肌腱增厚（0.，0.）、捻发音（0.，0.）、伦敦皇家测试（0.，0.）、弓形试验（0.，1.）、被动背伸试验（0.，0.）、单腿足跟提起试验（0.，0.）及单腿跳试验（0.，0.）等的灵敏度和特异度均不理想。MAFFULLI等[10]的研究也发现，局部压痛（0.，0.）、伦敦皇家测试（0.，0.）及弓形试验（0.，0.）的灵敏度与特异性并不理想。因此我们仅将局部肿胀及压痛作为阳性体征。
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3.2影像学检查影像学检查是跟腱止点腱病在诊断、治疗及预后中常用的评估方式。X线片可以通过测量跟骨倾斜角（calcanealpitchangle，CLA）、跟骨后角（Fowler-Philip角）、平行间距线（parallelpitch线）、C-L角（Chauveaux-Liet角）等角以显示腱内钙化灶来评价跟骨形态及跟后异常。其中，C-L角增大和腱内钙化是跟腱止点腱病患者的典型表现[11]。此外，X线片也可通过评估负重状态下矢状面跟骨长度与跟骨结节长度的比率来区分Haglund畸形患者与健康人[12]。而CT可提供肌腱和韧带等软组织信息，对部分跟腱腱病导致的跟腱断裂有很好的评价[13]，也有助于评估跟骨骨小梁结构的改变与跟腱病理及治疗类型的关系[14]。超声不仅可显示跟腱止点腱病患者的跟腱横截面积和前后直径增大、肌腱的血管增多[15]，还可量化该损伤潜在的病理改变，如骨畸形、腱内钙化等[16]。同时，可通过超声显示早期跟腱增粗伴低回声区和血管改变来预测跟腱腱病的发生[17]。MRI也是常用的影像学检测方法，跟腱腱病患者的跟腱在MRI上的表现为T2像信号强度增加[18]，若伴有Haglund畸形，MRI可显示患者矢状面跟骨形态，定位跟腱病变及跟骨后隐窝消失情况[19]。
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3.3合并损失跟腱止点腱病中常伴随着跟腱钙化。但根据文献的检索，我们发现并不是所有的跟腱止点腱病的文献均谈及跟腱钙化[20-22]。因此，部分专家认为钙化性跟腱炎属于跟腱止点腱病的合并损伤。但有专家提出，跟腱钙化和慢性跟腱断裂等，均应属于跟腱止点腱病不同程度或者不同阶段的病理表现，不属于合并损伤。我们对这一问题进行了不记名投票，73.9%的与会专家认为跟腱的钙化不属于跟腱止点腱病的合并损伤，而是跟腱止点腱病的病理表现之一。因此，我们将条目四中关于“钙化性跟腱炎”的内容从本次专家共识中移除。
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3.4评分方法本文中“跟腱止点腱病的评分方法”是另一讨论重点。VISA-A评分由评估僵硬程度、疼痛和功能等8个项目组成，在接受保守治疗的跟腱止点腱病患者中得到了良好的评估者内信度、评估者间信度（r=0.90）以及良好的短期（1周）重测信度（r=0.81）。同时，VISA-A评分已被证实在保守治疗后，评分变化具有敏感性[23-24]。FAAM量表由一个包括21个项目的日常生活活动能力（activityofdailyliving，ADL）量表和一个单独的含8个项目的运动分量表组成，用来评估常见的足踝肌肉骨骼疾病患者的活动受限和运动参与限制情况。FAAM评分在内容效度、结构效度、重测信度和反应性上具有强证据支持，ADL量表和运动分量表的重测信度分别是0.89和0.87[24-25]。本共识认为VISA-A评分和FAAM评分适合在保守治疗干预前后常规使用。84.4%的与会专家认为应进一步针对“功能评估方法”进行更全面的陈述，包括踝关节活动度、跖屈肌力量与耐力等评价指标，这将是未来共识需完善的方向。
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3.5物理治疗物理治疗的目标是消肿止痛、缓解症状，最终改善躯体的运动能力，常用的治疗手段包括物理因子治疗、运动训练和手法治疗。本篇介绍了临床应用相对较多的物理因子治疗，其原理是通过改善血液循环、消炎、解痉、镇痛，促进跟腱胶原合成，从而促进跟腱修复，提高跟腱强度[26-30]。本共识涉及的物理因子治疗包括：电疗法（短波和微波）、磁疗法（脉冲磁场）、光疗法（红外线和激光）、超声波疗法及体外冲击波疗法。其中，专家意见相对不统一的内容在冲击波治疗。
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3.6冲击波治疗和离心训练体外冲击波治疗在临床跟腱止点腱病的保守治疗中是非常常用的一种治疗方式，分为聚焦式和发散式。空化效应是冲击波独有的特性，有利于疏通闭塞的微细血管，使受冲击的部位微循环加速，改善局部血液循环，刺激组织修复，松解软组织粘连[31]。然而，目前尚无足够证据对冲击波使用类型、频率、能量强度和时间间隔达成共识。离心训练作为另一种常用的有效治疗方式，有大量文献将其与体外冲击波进行比较，但是报道结果并不明确[32-35]，本文得出的“跟腱止点腱病的治疗，ESWT效果优于离心训练。”是基于文献并结合专家经验得出的结论，投票通过率为65.9%，因此临床工作者可根据患者的实际情况，结合本共识内容，选择个性化、因人而异的干预措施。
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3.7手法治疗手法治疗分为西方关节松动技术和传统手法治疗，两者的理论体系及操作方法均有显著差异，本共识主要针对后者，即推拿。我国现存最早的医学著作《黄帝内经》中有相关记载，其主要是通过对皮肤、跟腱的感受器产生直接的力学刺激，起到促进体液循环、改善关节功能、松解软组织粘连、缓解疲劳等作用[36]。有文献报道称体外冲击波结合推拿治疗可促进跟腱的修复，相比单纯的体外冲击波治疗，止痛效果更为显著[37-38]，因而本共识结合专家的意见，认为推拿可能对跟腱止点腱病有疗效，主要是在小腿三头肌结合承山、飞扬等穴位处施加滚、按揉、拿、挤、捻、擦、推等手法进行治疗。
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3.8康复辅具康复辅具是另一重要的保守治疗手段。有文献指出，跟腱腱病患者小腿三头肌的神经运动控制可能发生了改变，而这种改变可能使跟腱更容易受到进一步损伤或持续疼痛，而应用足部支具可以增加神经的传入，改善下肢神经肌肉控制，减少跟腱的负荷和疼痛[39]。同样，有研究显示鞋垫可通过减少跟腱负载和应力来减轻疼痛，从而有效地改善跟腱的力量和微损伤[40]。然而，目前大部分相关文献仅阐明是针对跟腱腱病的研究，因此支具、鞋垫等康复辅具对止点腱病的作用，尚待进一步明确。
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3.9肌内效贴目前从文献报道和临床使用的情况来看，肌内效贴可以有效改善部分患者的疼痛、踝关节活动度及踝关节动态平衡，特别是在踝关节矢状面和额状面上的动态平衡改善更为明显，其作用机制可能是通过肌内效贴可改善踝关节周围肌肉的峰力矩，从而增强踝关节稳定性、改善其运动生物力学[41-44]。然而，肌内效贴在国内外的应用与研究方兴未艾，根据专家经验，尽管临床疗效得到了一定程度的验证，但文献检索发现在跟腱止点腱病的治疗领域中，尚无高质量的临床文献报道[45-49]，也提示我们之后可以进行相关方向的研究。
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3.10硝酸甘油贴片本共识中存在较大争议的是硝酸甘油贴片的条目。目前有系统综述（证据等级A1）[50]和随机对照研究（证据等级A2）[51]分别报道了硝酸甘油贴片对腱病、跟腱非止点腱病在6个月内有一定疗效，而暂无相关文献证据支持其对跟腱止点性腱病的疗效。因此，该条目内容的同意率（64.4%）相对较低。然而，这也指出了未来临床研究的一个方向。除此之外，“其他注射治疗”这一条目的所有内容均经过一轮现场修改后，在第二轮不记名投票中以高同意率通过。在常规注射治疗中，仅皮质醇注射在8周内的疗效较明确，并建议在超声引导下进行。
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3.11富血小板血浆近年来，PRP注射在腱病领域中也较热门。PRP是将自体全血经离心后得到的血小板浓缩物注射到跟腱止点的损伤处，利用血小板分泌的生长因子和细胞因子发挥调节炎症、促进组织修复的作用。研究发现活化后的血小板中α颗粒能分泌生长因子和细胞因子[52]，如其中最具效应的血小板源性生长因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）、胰岛素样生长因子（insulinlikegrowthfactor，IGF-I）、血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）、表皮生长因子（epidermalgrowthfactor，EGF）和一些黏附、趋化因子等通过募集干细胞至损伤部位来促进腱细胞修复[53-54]。然而，目前绝大部分的PRP临床研究及Meta分析主要针对非止点跟腱腱病[55-56]，对于止点性跟腱腱病仍缺乏临床随机对照研究和高质量的队列研究，尚不能证实其有效性。
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3.12干细胞治疗干细胞疗法是近年来治疗跟腱止点腱病的另一种新疗法，常用的干细胞来源有：肌腱干细胞（tendon-derivedstemcell，TDSC）、间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）和胚胎干细胞（embryonicstemcells，ESCs）[57]。目前肌腱相关的干细胞疗法多基于动物实验，早期对肌腱修复有积极影响，后期疗效不确切[58-61]。基于现已有的研究证据级别较低，因此不建议将干细胞疗法作为临床常规使用，未来仍需要更多、更高质量的文献来支持干细胞疗法的临床应用。
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3.13中药外治法作为传统保守疗法的中药外治法对于跟腱止点腱病所表现出的疼痛有一定的缓解作用。其中用到的中药包括舒筋活血类的中药，如川芎、鸡血藤、红花、牛膝等；祛风除湿散寒类的中药如五加皮、透骨草、小茴香、秦艽、白芷等；搜风通络类的中药，如僵蚕、全蝎、地龙等。具体的治疗方法包括了中药熏洗、中药外敷、中药外洗等[62-65]。另外，针灸选择的穴位多为跟腱周围或在痛点取穴[66-67]；针刀则是在压痛最明显处进行治疗[68-69]。
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以上，希望大家能有收获，就不负小编那么多一段段复制整理美化了：）
图文编辑：吴超伦
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