陈某，男，31岁。主诉：周身乏力5天。年6月2日初诊。
现病史：周身乏力，精神困倦，纳差无食欲，厌食油腻，无明显口干口苦，眠差，夜间盗汗，无关节疼痛，无身目黄疸，小便色黄，大便成形，日1次，眼部白睛血管迂曲扩张。偶有头痛项强，近期房事不兴，体偏胖，腹膨隆。舌质淡红，苔薄腻，脉弦细。既往体健，否认肝炎、痛风、结石等疾患。否认食物药物过敏史，毒物接触史。父亲患痛风。
查体：腹部触诊张力强，墨菲征阴性，肝胆区叩痛阳性。
实验室检查：5医院查：肝肾功能：游离胆红素30.8umol/L（＜16），谷丙转氨酶34U/L（5～25），谷氨酰转移酶70U/L（11～50），尿酸umol/L（～）。未行其他检验检查，未予其他治疗。
处以大柴胡汤加减，组方如下：
柴胡10g，黄芩10g，生晒参10g，法半夏10g，赤芍15g，白芍15g，制大黄6g，炒枳壳15g，茵陈30g，垂盆草30g，生苡仁30g，葛根30g，丹参20g，炙甘草6g。
7付，水煎服，生姜5片，大枣5枚为引。每日1剂，早晚温服，嘱饮食清淡，作息规律。
年6月12日复诊：诉服上方4剂后乏力减轻80%，纳食好转，眠差、盗汗消失，大便成形，日2次。小便调。偶有头痛项强。复查肝肾功能未见明显异常。舌质偏红，苔薄少，中间有裂纹，脉细。上方去生薏苡仁，加生地黄20g，山萸肉15g，继服7剂。2周后随访未有特殊不适。
按：本案患者虽以周身乏力为主诉，据查体和实验室检查，当属“胁痛”范畴。中医学之肝为罢极之本，罢极，即疲乏劳困的意思。疲乏的根本原因可追溯至肝主疏泄、主藏血的功能失调，故判断病位在肝。而乏力的病因或为气虚，或为气郁，本案患者既有“默默不欲饮食”，又有查体“肝胆区叩痛、触诊腹满”，即联想到条文“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去”（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第2条），虽不及“按之心下满痛者，此为实也，当下之”（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第12条）条文症状如此典型，但此乏力确以实证——气郁为主，四诊合参，系湿热蕴结，肝失疏泄，气机郁滞，属少阳阳明合病，予大柴胡汤加减以舒畅气机。患者脉细，正虚略逊于邪实，故加生晒参；肝开窍于目，眼部血络迂曲扩张，系肝血滞于濡养，加丹参以活血化瘀；茵陈、垂盆草清利肝胆湿热。
《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳。”罢，音义同疲。关于“罢极”历来有多种解释，不外乎两类，一种是生理功能的解释，如：免除疲劳、耐受疲劳，疏泄敷和、周期性运动等；一种是病理情况地解释，如：过度疲劳、肝气血亏少等。笔者认为，生理病理相互影响，训诂派的认识可自圆其说，仅供参考，但文献报道公认肝病病人确有乏力突出的表现，罢极理解为疲乏劳困，符合临床实践，能够给临证辨治提供依据，故更为妥当。需要指出的是，人参也是补虚劳佳品，《本草经集注》载人参“生上党及辽东”，人参以上党地区所产为佳，文献资料显示人参汉代及以前就广泛用，上党人参因采挖过度已于明代绝迹，故笔者认为《伤寒论》的人参不是张锡纯所言目前桔梗科的党参，供参考。关于大柴胡汤临床也有诸多其他大用，笔者用其治疗肝胆疾病、高脂血症、糖尿病、代谢综合征等确有实效。
作者介绍
王汉岑，男，执业中医师，南京中医药大学硕士研究生，南京手佳中医门诊部坐诊（北京哪里治疗白癜风效果好全国哪家医院治疗白癜风最好
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