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吴巍1吴明珑1侯志勇2姜建元3李波4高延征5沈慧勇6罗卓荆7张英泽2郭风劲1游洪波1肖骏1罗政强1康皓1熊伟1祝文涛1方忠1廖晖1陈安民1李锋1
（吴巍、吴明珑、侯志勇、姜建元、李波、高延征、沈慧勇为本文共同第一作者）
作者单位1华中科技大学同医院骨科，湖北武汉，；2河北医院急救创伤中心，河北石家庄，；3医院骨科，上海，；4医院骨科，贵州贵阳，；5医院骨科，河南郑州，；6医院，广东深圳，；7空军医院骨科，陕西西安，
通信作者引用信息吴巍,吴明珑,侯志勇,等.新型冠状病毒肺炎疫情期骨科诊疗规范化流程的专家共识[J].生物骨科材料与临床研究,,17(2):1-7.
年初，新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）在湖北省武汉市暴发，多地区出现疫情。截至年3月4日24时，全国累计报告确诊病例例，累计死亡病例例。该疾病已被列为《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理。随着国家“科学防治、精准施策”政策的落实，疫情势头得到明显遏制，包括疫区在内的各地医疗单位正有计划的组织恢复正常门诊和住院部的诊疗工作。但由于人群对该疾病普遍易感，且感染后存在长短不一的潜伏期，以及患者临床治愈出院后核酸检测再转阳等问题，都给骨科的诊疗带来了很大的挑战，不规范的诊疗流程对医务人员和患者的健康构成了较大威胁。为了坚决打赢疫情防控阻击战，保障疫情期间骨科正常诊疗的规范性、有效性，避免在救治中出现医务人员间、患者间及医患间的交叉感染，笔者基于华中科技大学同医院等一线抗疫单位在新冠肺炎诊疗、医务人员防护、门急诊患者救治流程等方面积累的经验，结合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》及国内外骨科规范化诊疗的最新文献，在前期专家建议[1]的基础上制定了本专家共识，旨在介绍疫情期骨科诊疗管理的规范化路径及避免交叉感染的防护基本措施，供各医院临床人员参考。
1新冠肺炎的特点和诊疗原则
1.1新冠肺炎的病原学及流行病学特点
该肺炎致病原被鉴定为新型冠状病毒（-nCoV），其作用靶点是与SARS相关病毒相同的细胞作用受体ACE2，世界卫生组织将此新型疾病命名为COVID-19（coronavirusdisease,COVID-19）[2-3]。与SARS及MERS相比，COVID-19早期以轻症为主，病死率较两者低，但传染性强，人际间传播速度快[4]。该疾病易造成院内传播，报道提示医务人员感染数占院内总感染人数的29%，无症状期也存在传染性[5-6]。
该肺炎病毒的全基因组基因序列系统进化分析显示，蝙蝠可能是其宿主，中间宿主未知[7-8]。一般认为目前该疾病在人际间传播的主要传染源包括患者、隐形感染者和病原携带者，但仍需深入探究。其主要传播途径包括飞沫传播和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，由于在粪便及尿中可分离到病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[9-10]。人群普遍易感。
1.2新冠肺炎的临床表现
该疾病潜伏期为1～14d，多数为3～7d，主要临床表现为发热、干咳、乏力，少数患者可有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛及腹泻等症状。部分患者及新生儿可表现为消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。该疾病患者可分为轻型、普通型、重型和危重型。轻型患者无肺炎表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难，严重者导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、酸碱失衡、凝血障碍及多器官衰竭。老年及有慢性基础疾病者预后较差[10]。
患者早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少，多数病例C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）和血沉升高，降钙素原正常；胸部影像学早期表现为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者肺实变，胸腔积液少见[10]；病理提示肺脏有不同程度实变，及以深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，渗出较SARS更明显[10-11]。
1.3新冠肺炎的诊疗原则
临床医师可以根据流行病学史、临床症状、实验室和影像学检查作出初步判断，确诊依赖于病毒核酸检测、基因测序及血清特异性抗体检测[10,12]。此外，该疾病还应与其他已知病原体肺炎及非感染性疾病等鉴别。在防控上要做到“早发现、早诊断、早治疗、早隔离”。一旦确认为疑似或确诊的病例，医院，疑似病例应当单独隔离，确诊病例可多人收治在同一病室，危重型病例应收入ICU病房。具体治疗方案详见《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[10]。
2疫情期骨科诊疗的基本原则应将防控新冠肺炎疫情扩散作为诊疗的第一原则，所有来院就诊患者均应进行新冠肺炎的排查，避免漏诊，严格依照规范诊疗流程，防止院内交叉感染，强调多学科协作诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）。
2.1急诊患者
除病情危重、危及生命的情况外，应尽可能将患者的处理转为限期或择期治疗，利用限期充分排查新冠肺炎。急诊处理或手术以抢救生命、挽救肢体和功能、稳定病情为主要原则，遵循规范的流程（见图1）。
图1新冠肺炎疫情期骨科门急诊诊疗及入院规范化流程图
2.2平诊患者
实施门诊平诊预约和分诊制度，严控人群聚集：①确诊需要限期处理的患者，在限期内作进一步的新冠肺炎筛查，确医院治疗，对于已排除新冠肺炎感染的患者，可按常规处理（见图1）；②确诊需要择期处理的患者，通过评估后，可采取保守治疗的，应在家中观察，并利用网络开展远程诊疗，待疫情控制后再行处理或手术；③复诊和需要简单处理的患者，在不延误病情和安全有效的情况下，使用网络远程指导其完成，尽量延长复诊间歇。
3疫情期骨科门急诊诊疗和转归的规范化流程3.1骨科门急诊诊疗的特点
在疫情期，骨科门急诊就诊患者呈现出比日常“更急、更重”的特点，包括但不仅限于：①急性疼痛（如腰椎间盘突出急性发作、膝关节滑膜炎急性发作等）；②高能量骨与软组织损伤（如踝关节扭伤、开放性骨关节与软组织损伤等）；③骨科术后的并发症（如人工关节置换术后的脱位、内固定术后感染等）；④限期手术患者（详见4.2“疫情期骨科限期手术的适应证”）；⑤特殊人群就诊（如老年人、孕妇、儿童的骨科损伤）；⑥康复期定期复诊（如外固定术后调整外固定器具等）；⑦焦虑型患者就诊等。
3.2人员管理
人员主要包括患者及其家属、医院工作人员。①患者就诊时应避免乘坐公共交通，做好个人防护，佩戴外科口罩，勤洗手，控制陪诊家属数量（不超过1人），来院后有序就诊；②医院工作人员应当采用不低于二级防护的措施，进行咽拭子采样操作的人员需三级防护[13]，佩戴N95口罩和消毒、洗手，可以有效降低医务人员新冠肺炎感染的风险[14]；③对未及筛查且需急诊处理的患者进行救治的医务人员应采用三级防护。
3.3场地和设备管理
原则上非定点收医院应该设置预检分诊和专科分诊台，实行层层筛查。预检后的危重疑似病例应在设立的门诊缓冲区内等待进一步检查。未及筛查且需急诊处理的患者应在隔离的诊室、治疗室和观察室中进行诊疗。接诊场所中应合理设置隔离的候诊区域，就诊患者间需有隔离空间。诊疗区、留观室和抢救室加强通风。门诊出入口应当设有速干手消毒剂等手卫生设施[15]。设备的配置以“必要”为准则，避免过多物件堆积。场地及设备应定时进行清洁消毒，室内采用3%过氧化氢喷雾等方法进行空气消毒，物体表面使用mg/L含氯消毒剂进行擦拭，或紫外线照射消毒[16]。
3.4接诊和转归流程
(1)根据门诊场地和医务人员配置设立就诊人数上限，患者按照网络或电话预约顺序排号分散就诊，防止聚集。急诊患者走急诊通道。
(2)按病情轻重进行分类。危及生命和肢体健全功能的患者，包括但不限于：重要的血管神经损伤将致休克及肢体坏死、肢体离断、大面积组织缺损等，应立即实施救治，边治疗边排查，防护等级和处理流程等同于新冠肺炎患者的管理；非危及生命和肢体健全功能的患者应进行预检分诊。
(3)预检分诊。建议将血常规和胸部CT作为常规检查[17]，符合以下任一条件者，在确保转运安全的情况下均应转医院就诊：①发热伴呼吸症状；②发热无呼吸症状，有流行病学接触史；③发热无呼吸症状，伴双肺病变；④发热无呼吸症状，血常规白细胞及淋巴细胞计数下降；⑤无发热、乏力伴呼吸症状，CT双肺符合新冠肺炎特征；⑥新冠肺炎患者出院14d以内。以上排除者应进行专科分诊和筛查。
(4)专科分诊和筛查。除了解患者骨科疾病的有关信息外，还应按表1进行筛查，确保无新冠肺炎病例漏诊。
(5)鉴别诊断。任何与新冠肺炎有类似表现的症状都应予以鉴别，还应排查其他已知的致病原感染的肺炎和非感染性疾病。
(6)门急诊转归。①门急诊筛查出的可疑病例应及时隔离，医院的专门人员处理，并组织会诊，按国家规定上报。需要急诊手术的，应在有接诊医院中进行，向医院管理部门报备，请求相关科室配合支持，术后单间隔离，并继续排查。②确诊病例应在采取简单有效的方式稳医院救治。③门急诊排除新冠肺炎的病例，需要住院或留观的，应安置到缓冲病房，并进行一段时间的观察和再排查。住院或留观患者的陪护同样需要进行新冠肺炎的排查。骨科门急诊诊疗及转归规范化流程参考图1。
(7)注意事项。①没有检测条件的机构应及早将医院；②对于核酸/抗体检测结果呈阴性的患者，应组织专家会诊评估，再做研判。
4疫情期骨科手术的规范化流程4.1疫情期骨科急诊手术的适应证
除上述危及生命和肢体健全功能的患者外，骨科其他急诊手术患者术前均应充分排查新冠肺炎，未行排查者不可盲目规划手术。排查流程参考图1。同非疫情状态下比，疫情期急诊手术适应证的把握应当更加严格，主要用于经评估身体状况可耐受手术治疗、生命体征不稳、损伤进行性加重、非手术处理不能达到稳定病情、阻止病情进展及恢复个人自理目的的患者，包括但不仅限于:①高能量导致的开放性损伤、严重骨与软组织损伤，如严重的出血性损伤、污染性损伤、张力性损伤及髋关节不稳定性骨折等；②严重的脊柱、脊髓损伤，如脊髓损伤影响到呼吸及心跳功能者及不全性瘫痪进行性加重者，不稳定的脊柱骨折阻碍新冠肺炎的治疗、护理需行减压内固定手术者；③关节脱位，如四肢关节脱位、手法复位不成功需切开复位者（如髋、肩），包括髋关节术后假体脱位；④感染性病变，如行局部感染灶切开引流利于全身感染控制者，挤压综合征或肢体远端感染坏死致感染性休克者；⑤对于重型及危重型新冠肺炎合并上述手术适应证的患者以抢救生命为主，同时采取快速有效手段稳定骨科病情，尽可能将治疗转为限期或择期手术。
应使用手术时间短、损伤小、污染少的手术方式。出现呼吸困难的患者在行颈椎手术时应统筹考虑，尽量选择后入路。
4.2疫情期骨科限期手术的适应证
非手术治疗可能对患者功能及健康产生不可逆的损害，包括但不仅限于：①不稳定的脊柱骨折导致不完全性肢体瘫痪，无法通过牵引等保守方法重建稳定者；②生长较快、不适合放化疗的骨与关节肿瘤，即将突破组织间隙，严重影响生活质量和肢体功能，预期生存期超过1年者；③颈椎病、胸椎病变导致的中度神经功能障碍，腰椎间盘突出导致重度马尾综合征者；④血流动力学稳定、无尿路等重要组织损伤的不稳定性骨盆骨折者；⑤非手术复位不满意的四肢及关节骨折（包括髌骨骨折、骨折块分离移位），预计严重影响骨折愈合和肢体功能者；⑥各种原因导致的严重疼痛，保守治疗无效者，如关节或软组织腔隙积液、积脓引发的局部剧烈疼痛者，椎间盘突出所致的严重根性疼痛者及骨肿瘤导致的骨痛者等；⑦新冠肺炎患者其肺炎病情稳定，可耐受手术。
4.3人员和场地管理
应当指出，在疫情防控的关键时期，新冠肺炎疑似或确诊病例的骨科手术应当在医院中进行，患者和参加手术的人员均应在专用隔离区做好准备。患者佩戴一次性外科口罩，标识好病历夹、转运推床，经专用通道转运至负压手术间。工作人员转运确诊患者时应采用三级防护措施，转运疑似患者时采用不低于二级的防护措施。手术参与人员及麻醉医师采用三级防护措施，巡回护士及麻醉医师采用二级防护措施，麻醉医师在插拔管期间应做面罩保护[18]。专用手术间应当做好明显标识，防止无关人员误入。整个流程手术间负压应维持在－5Pa以下。
对于已排除新冠肺炎的患者，按照常规患者标准进行手术，麻醉医师可采用二级防护措施。
4.4术前准备和手术过程
管理术前应联合麻醉科、呼吸及重症医学科、感染科等共同讨论病情，明确患者病情等级和传染情况，拟定手术人员和所需物品，制定手术及术中生命支持方案。
疑似或确诊新冠肺炎病例的手术应做到：①尽量减少跟台人数和手术间物品/耗材，做到只进不出，禁止观摩；②如需术中透视，参与手术人员应提前穿铅衣，做好防护；③重型及危重患者应在呼吸及重症医学科的指导下给予呼吸及循环系统支持，预防并发症；④建议使用含酒精或过氧化氢快速手部消毒液；⑤注意电刀产生的气溶胶，尽量使用最低有效功率，并使用吸烟装置[17]；⑥手术标本应在负压手术室内完成固定和密封，并做好标识，送检人员应采用不低于二级防护的措施；⑦术中应减少冲洗，避免患者体液喷溅和残留，手术操作轻柔，避免锐器误伤。
对于已排除新冠肺炎的患者，遵循常规手术流程。
4.5麻醉管理
除颈椎手术外，疫情期内的骨科手术均应尽可能避免气管插管的麻醉方式。确需要全身麻醉的患者，必要把加强防护放在首位[19]。疑似或确诊新冠肺炎病例的手术麻醉准备、插管操作、设备及用品管理参见《疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者的麻醉工作建议》[20]。
4.6术后人员及物品管理
疑似或确诊新冠肺炎病例：①患者通过专用通道转运至隔离病房，术后由骨科及隔离病房主管医师共同管理，对疑似病例的最终确认结果进行跟踪；②参与手术的人员按照规范程序脱防护服、洗手、消毒、沐浴并清洁腔道[15]，并进行14d的医学隔离，隔离期内出现异常应及时就医；③对术中使用过的一次性物品、患者血液、体液及分泌物沾染的物件应使用双层黄色垃圾袋密封，做好标识，按感染性医疗垃圾处理；④医院感染管理科的要求，麻醉及手术器械及时消毒、扔弃，手术间、转运床以术中透视机使用有效含氯浓度mg/L的消毒液进行喷洒、擦拭消毒。消毒后应行采样检测，合格后方能再次使用[17]。手术室应及时更换通风系统滤网、滤器。
对于已排除新冠肺炎的患者，遵循常规术后处理流程。
4.7术后患者管理
①患者应当加强支持及营养治疗[17]；②确诊病例术后应转至隔离病房，疑似病例应单间隔离直至确诊，在达到解除隔离标准后视情况转入普通病房；③在稳定骨科病情的基础上，协同相关科室积极治疗新冠肺炎及其并发症；④已排除新冠肺炎的患者可在普通病房治疗，控制陪护人员流动，严格监测体温，定期进行血清学检验，如有发热注意辨别类型并积极排查；⑤注意观察呼吸困难及氧饱和度下降等情况，及时与术后肺栓塞等并发症相鉴别；⑥注意预防下肢深静脉血栓，对于高危患者可适当使用抗凝药物[21]；⑦如需对患者进行伤口换药等操作，应严格执行《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的规定[15]；⑧所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物和一次性个人物品，都应集中处理。术中和术后流程参考图2。
图2新冠肺炎疫情期骨科手术规范化流程图
4.8出院后管理
①出院时对患者进行宣教，注意饮食和休息，强调适当锻炼和个人卫生以及在公共场所的防护，如出现疑似肺炎症状及时就诊；②鼓励网络远程随访，就近择院复诊，减少在院时间；③确诊新冠肺炎的术后患者，应在骨科、呼吸等相关科室的协作下完成出院后管理，达到肺炎解除隔离标准的要做好登记和随访，并继续进行14d的隔离管理和健康状况监测[10]。
5病房管理疫情期，凡经过排查的入院患者均应安置在缓冲病房，进行观察和再排查。如为单病区科室，可在患者通道入口处按条件集中设立若干缓冲病房。所有缓冲病房应设置为单人间。缓冲病房原则上应设置“三区两通道”，即清洁区、潜在污染区和污染区，以及医务人员通道和患者通道，做到医患通道不交叉。建议在清洁区和潜在污染区，及潜在污染区和污染区间均应设置缓冲区，坚决杜绝交叉污染（见图3）。在缓冲病房工作的医务人员均采用二级防护措施。入住后应尽量减少患者及陪护人员外出。
病房内应做好空气、地面、病区物品、床铺及污染物的消毒，可参考《新型冠状病毒肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议》[17]。
图3缓冲病房医务人员通道的设置
6预防管理由于骨科专科的特殊性，新冠肺炎病例的治疗、隔离非骨科医生所长，但在严重的疫情面前，我们仍需要掌握足够的预防措施，发现疑似病例及时上报，并做好自身防护，这些措施应包括：①医院感染知识，如消毒隔离制度、职业暴露的关键途径以及暴露后的处理手段；②严格规范的实施操作，尤其是有创操作，避免锐器伤害；③熟知疑似病例的筛查、确诊及转运流程；④熟练防护器具的穿戴方法，能正确辨认并使用有效的防护工具[15]；⑤加强一线工作人员心理疏导，缓解心理压力[22]。
7总结此次的新冠肺炎疫情以华中科技大学同医院等为代表的中坚力量在疫情的抗击中付出了巨大的努力。骨科的医务工作者作为阻击疫情的重要一员，在新冠肺炎患者的救治中总结出了很多宝贵的经验。此专家共识是由湖北省及全国奋战在抗疫第一线的专家团队共同制定而成，意在为疫情期骨科医务人员的诊疗提供实用性、规范性的参考，在各级医疗机构的骨科中建立科学、有序的诊疗模式，以达到有效救治患者、避免交叉感染、保护人员安全的目的。
应当指出，目前各界对于新冠肺炎的探究还在不断进行中，本共识代表了专家团队在现时期处理骨科诊疗的一致认识。随着对新冠肺炎研究的加深，本共识一定会得到进一步的完善，为抗疫大局作出应有的贡献。我们有理由相信在党中央的正确部署下，全国人民坚定信心，同舟共济，就一定能打赢这次疫情防控的人民战争。
参考文献
[1]吴巍,关邯峰,方忠,等.新型冠状病毒肺炎疫情期骨科诊疗的规范化流程建议[J].骨科,,11(2):93-99.
[2]WorldHealthOrganization.Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionwhennovelcoronavirus(nCoV)infectionissuspected[EB/OL].(-01-28)[-02-29].
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