慢性风湿性关节炎的治疗体会

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慢性风湿性关节炎的治疗体会

作者/王为兰

慢性风湿性关节炎多由急性风湿性关节炎经久不愈、反复发作、逐渐转变成的；或因人体素虚，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，直接感受风寒潮湿，留注经络、关节、肌肉等部位，缓慢发生的。

慢性风湿性关节炎属于祖国医学“痹证”的范围，《内经·痹论篇》中说，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹也。

痹，是闭塞不通的意思，当机体遭受风寒湿邪的侵袭后，气血不能通畅，因而引起肢体、关节等处的疼痛、痠楚、重着、麻木等证，都叫“痹证”。

从临床实际情况看，由于人的体质各异，病程长短有别，感受的外邪不同，可将本病分为虚、实两类。

(一）实证类的慢性风湿性关节炎

一般患者体质较强，病程较短。由于感受的外邪不同，可表现为风胜、寒胜、湿胜等证型。

1.行痹证：风胜的是行痹，也叫风痹。主要症状是全身关节或肌肉痠痛，游走不定，而以腕、肘、膝、踝等大关节最为多见，关节屈伸不利或见恶寒发热等。舌苔薄白，脉象浮缓。

感受风寒湿邪，以风邪偏重。

养血祛风为主，佐以散寒燥湿。

养血祛风汤加减：当归10克，酒白芍10克，川芎10克，防风5克，秦艽10克，陈皮10克，桂枝5克，羌活5克，独活5克，松节10克。

当归、白芍、川芎养血荣筋；防风、秦艽祛风止痛，羌独活、桂枝散寒祛风湿；陈皮行气止痛；松节治关节痠痛。

串痛也叫游走性疼痛，多由风邪所致。“治风先治血，血行风自灭”这是古代医家的临床经验，所以治风除用祛风药外，还要加养血药。根据“气为血帅”、“血随气行”的道理，在应用血分药时，须加一、二味气分药，才能使血药发挥更大的作用。

2.痛痹证：寒胜的是痛痹，也叫寒痹。主要症状是关节疼痛，痛有定处，疼痛剧烈，得热痛减，遇冷痛重，关节屈伸不利，无红肿热感，或有溲清便稀，舌苔白，脉象弦紧。

感受风寒湿邪，以寒偏重。

温经散寒为主，佐以祛风除湿。

乌头汤加减：乌头10克，炙黄芪15克，桂枝10克，杭芍10克，炙甘草5克，秦艽10克，苍术10克，生麻黄5克。

加减：怕冷寒重，加炮附子30克，先煎四十分钟。

乌头、桂枝温经散寒，麻黄通阳散邪，黄芪益气助驱寒湿；白芍、甘草抑制乌、麻之辛热而止痛；秦艽、苍术散风除湿。寒湿非麻黄、桂枝、乌头不能去，但这类药性燥烈，故用黄芪之补，白芍之寒，甘草之缓制之，使燥烈之性去，而散寒之力强。

3.着痹证：湿胜的是着痹，也叫湿痹。主要症状是肢体关节疼痛沉重或麻木，痛有定处，发作缓慢或局部肿胀，舌苔白腻或舌体胖，边有齿痕，脉象濡或缓。

感受风寒湿邪，以湿偏重。

补脾燥湿为主，佐以祛风散寒。

补脾燥湿汤加减：炒白术10克，茯苓10克，防己10克，焦苍术10克，防风10克，秦艽10克，薏苡仁15克，羌活5克，炙甘草5克。

加减：寒重者肿痛喜暖，加桂枝、附子；热重者肿痛而红有灼热感，加知母、黄柏；下肢沉痛去羌活加独活；麻木加黄芪、当归。

白术、茯苓、炙草补脾胜湿，苍术、防己、薏苡仁燥湿消肿；羌活、防风、秦艽祛风燥湿。

湿胜者又可伤及脾胃，引起腹胀、纳差、倦怠、便溏等证，补脾使之健运则能胜湿。古代医家认为：“麻属气虚，木属血亏，土强则能胜湿，气旺自无顽麻”。所以湿胜应加补脾药，麻木应用益气养血药。

4.血瘀气滞痹证：主要症状是关节痛肿，皮色不鲜，唇燥，胸部闷痛，心悸不安，舌微绛，脉象涩。

血瘀气滞，经络不通。

活血通络，逐瘀止痛。

身痛逐瘀汤加减：当归10克，川芎5克，桃仁10克，红花10克，香附10克，五灵脂10克，没药10克，秦艽10克，羌活5克，地龙10克，牛膝10克，甘草3克。

加减：气虚者气短身倦，加黄芪15克；湿热者肿痛而热，加苍术10克、黄柏10克。

当归、川芎、桃仁、红花活血逐瘀；五灵脂、没药消瘀止痛；香附行气行血；地龙、牛膝、秦艽、羌活通络止痛；甘草调和诸药。

(二）虚证类的慢性风湿性关节炎

一般患者体质较虚，病程较长（体虚有邪，也可说虚中挟实常可分为以下几个证型：

1.肝肾两亏风寒湿痹证：主要症状是四肢关节疼痛，腰膝冷痛，腿足伸屈不利或麻木不仁，阴雨天加重。舌苔薄白微腻，脉象濡缓或沉细。

感受风湿伤及肝肾。

滋补肝肾，益气养血为主，佐以祛风散寒燥湿。

独活寄生汤加减：当归10克，川芎10克，白芍10克，熟地10克，党参10克，茯苓10克，廿草5克，杜仲10克，牛膝10克，寄生25克，独活10克，细辛5克，秦艽10克，防风5克，木香10克，桂枝5~10克。

加减：风重加羌活10克，寒重加川乌10克，湿重加苍术10克；上肢痛重去独活加羌活，下肢痛重加木瓜、千年健；腰疼加枸杞、续断。

熟地、杜仲、牛膝、寄生补肝肾壮筋骨；当归、川芎、白芍养血和营；党参、茯苓、甘草益气健中；独活、细辛祛风散寒；秦艽、防风祛风燥湿；桂枝温经通络、散寒止痛；木香理气止痛。

此方既补肝肾、又益气养血，并有祛风散寒燥湿的药物，为治疗虚性风寒湿痹的一个比较全面的方剂，但在临床上不一定把全方所有药物都用上，需根据病情随证加减。

2.气虚血亏风寒湿痹证：主要症状是气短，懒言，自汗，肢体倦怠，面色蒌黄，唇舌色淡，头晕，心悸，腰腿痠软，四肢麻木或震颤，隐隐作痛，舌苔薄白，舌质淡，脉象沉弱或沉细。

感受风湿，气血两虚。

益气养血，调和营卫为主，佐以温经通络。

黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30克，桂枝10克，全当归15克，杭白芍10克，赤芍10克，鸡血藤30克，陈皮10克，生姜10克，红枣6枚，秦艽10克。

加减：左半身麻木疼痛倍当归加阿胶10克；右半身麻木疼痛倍黄芪加党参、白术各10克；上肢麻木疼痛倍桂枝加桑枝30克，下肢麻木疼痛加牛膝12克；筋痠痛加木瓜12克；骨痠痛加生鹿角12克；

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