关节痛、发热----当心陷阱！！！
布氏杆菌病误诊为风湿性疾病12例临床分析
刘坚
[摘要]目的探讨布氏杆菌病容易误诊风湿性疾病的临床特点及原因，以减少误诊误治。方法分析年10月至年5月以风湿性疾病收住我科的12例布氏杆菌病的临床症状、体征、辅助检查及诊治情况。结果12例患者以中青年男性为主，均表现为多系统受累，12例均有发热、乏力、关节痛，多汗8例，背痛3例，睾丸肿痛1例，淋巴结肿大10例，肝大3例，脾大6例，肝功能异常2例，误诊类风湿关节炎6例，误诊强直性脊柱炎、成人斯蒂尔病各2例，误诊反应性关节炎和干燥综合征各1例。治疗主要采取利福平和多西环素联合。结论布氏杆菌病常表现为多系统受累，主要症状为发热、关节痛、淋巴结及肝脾肿大等，极易误诊为风湿性疾病，临床医生，尤其是风湿免疫科医生应提高对布氏杆菌病的认识，尽量减少误诊误治。
[关键词]布氏杆菌病；风湿性疾病；误诊
布氏杆菌病(Brucellosis)简称布病，亦称波浪热，是布氏杆菌引起的人畜共患的传染病，在国内羊是主要传染源，其次为牛和猪。该病流行广泛，几乎遍布世界各地。20世纪80年代末本病疫情趋于缓和，但90年代疫情又有回升势头[1]，近年来随着养殖业和畜牧业发展，发病人数呈逐渐增多趋势。临床主要表现为长期发热、多汗、疲乏、关节痛、淋巴结和肝脾肿大等，并可表现为多系统受累，极易误诊为风湿性疾病。现对我科以“风湿性疾病”收住院的12例布氏杆菌病分析如下。
作者单位：医院，北京，。作者简介：刘坚（-），湖南浏阳人，硕士研究生，副主任医师，主要研究方向：风湿免疫病基础与临床研究。
1.对象与方法
1.1对象选取年10月至年5月于我科确诊的布氏杆菌病12例，男9例，女3例，年龄25至65岁，平均年龄38.6岁。诊断依据我国疾病预防控制中心布氏杆菌病的诊断标准：①具备流行病学接触史，密切接触家畜、野生动物（包括观赏动物）畜产品、布氏杆菌培养物等或生活在疫区的居民；②临床症状和体征应排除其他疑似疾病；③实验室检查分离出病原菌、布氏杆菌血清凝集试验阳性、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡同时具备第①项和第②项，以及第③项中的任何一项检查阳性即可确诊为布氏杆菌病[2]。
1.2方法回顾分析12例以“风湿性疾病”收住我科的布氏杆菌病患者临床资料，包括性别、年龄、职业、流行病学史、症状、体征及辅助检查和诊治情况。
2.结果
2.1流行病学特点12例患者中6例来自内蒙，3例来自山东，2例来自辽宁，1例来自张家口。12例患者中商人3例，司机3例，牧民2例，家庭主妇1例，厨师2例，干部1例.，这些患者均有直接或间接牛羊接触史，有饲养、接生、运输或宰杀牛羊史。
2.2症状和体征12例患者病史最短45天，最长2年，平均病程3个月，均表现为反复发热、乏力、关节痛，多数有淋巴结和脾肿大。其中表现为淋巴结肿大10例，脾肿大5例，多汗的患者8例，肝大者3例，睾丸痛1例。体温以中高热为主，仅2例低热，热型表现为典型波状热者仅1例，稽留热2例，不规则热9例。受累关节多以膝、髋、肩、腕等大关节为主，部分累及腰骶部，关节疼痛程度多为中度，关节疼痛VAS评分在5-8分，不伴明显关节肿胀和压痛。具体见表一。
表一12例布氏杆菌病临床症状及体征情况
Table1Clinicalfeaturesof12patientswithbrucellosis
症状/体征
例数
百分比（%）
发热
12
乏力
12
关节痛
12
多汗
8
67
睾丸痛
1
8.3
肝大
3
25
脾大
5
70
淋巴结肿大
10
83
2.3化验检查情况血白细胞大多正常，有3例表现为白细胞轻度降低，7例表现为正细胞性贫血，1例血小板减少。12例尿检均无明显异常。4例表现为谷丙转氨酶轻中度升高。5例乳酸脱氢酶轻度升高。7例血沉轻度升高，5例C反应蛋白轻度升高。血培养布氏杆菌阳性9例，布氏杆菌凝集试验阳性12例。类风湿因子和抗核抗体各有1例阳性。具体见表二。
表二12例布氏杆菌病化验情况
Table2Laboratoryfindingsof12patientswithbrucellosis
化验结果
例数
百分比（%）
白细胞减少
3
25
贫血
7
58.3
血小板减少
1
8.3
谷丙转氨酶升高
4
33.3
乳酸脱氢酶升高
5
41.7
血沉增高
7
58.3
C反应蛋白增高
5
41.7
血培养布氏杆菌阳性
9
75
布氏杆菌凝集试验阳性
12
类风湿因子阳性
1
8.3
抗核抗体阳性
1
8.3
2.4误诊情况12例患者中6例被误诊为类风湿关节炎，2例误诊为强直性脊柱炎，2例误诊为成人斯蒂尔病，各有1例分别误诊为干燥综合征和反应性关节炎。具体见表三。
表三12例布氏杆菌病误诊情况
Table3Misdiagnosisof12patientswithbrucellosis
化验检查结果异常
例数
百分比（%）
类风湿关节炎
6
50
强直性脊柱炎
2
16.7
成人斯蒂尔病
2
16.7
干燥综合征
1
8.3
反应性关节炎
1
8.3
2.5治疗及转归
12例患者均给予口服利福平0.45qd+多西环素0.1bid，同时给予口服保肝药，全部患者在治疗3-7天后体温恢复正常，治疗1周左右关节疼痛缓解，11例患者坚持连续治疗8周后临床治愈，随访半年无复发。有1例患者因合并原发性胆汁性肝硬变，肝功能出现异常，治疗3周时停药，停药时临床症状缓解，复查血培养2次阴性，布鲁氏杆菌凝集试验阴性,8周时复发，回当地防疫站继续治疗。
3.讨论
3.1误诊原因分析
12例患者中误诊为关节炎者最多，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎和反应性关节炎，其中有一半误诊为类风湿关节炎。内蒙古李向红等总结8例误诊为风湿病的布病患者中，仍是误诊关节炎者最多，但强直性脊柱炎占多数，其中5例误诊为该病，2例误诊为风湿热，1例误诊为急性痛风性关节炎[3]。布氏杆菌病容易误诊为风湿性疾病可能有以下因素：①临床医生，尤其是非疫区的医生对布病的认识不足或重视不够，是导致误诊的主要原因。②布病常表现为多器官系统受累，临床上以发热、多汗、关节痛伴肝脾、淋巴结肿大为主要表现，加之抗生素的滥用及菌体本身的变异，使其波状热的特征不典型。③部分患者使用非甾体抗炎药，甚至使用糖皮质激素治疗后症状短期内有改善。④临床医生思维惯性也易导致误诊，尤其非风湿病专科医生，对风湿性疾病诊断标准把握不准，往往认为发热、关节痛、淋巴结肿大伴有血沉增高就是风湿病，尤其当类风湿因子和抗核抗体阳性时则更加容易误诊。本组12例患者均表现为多器官系统受累，均有发热、乏力、关节疼痛，半数以上血沉和C反应蛋白升高，临床表现酷似风湿性疾病。综合分析，临床医生对布病的认识不足及该病多器官系统受累的临床特点是误诊风湿性疾病的主要原因。
3.2减少误诊措施
针对误诊原因，可采取相应预防误诊措施。首先，应加强对本病的认识，提高对该病的警惕性，对于长期发热伴关节痛的患者，应当详细了解流行病学史。凡遇可疑布氏杆菌病的发热病人，均应进行必要的辅助检查，如布氏杆菌血清凝集试验、补体结合试验、血培养等。要避免思维惯性，开拓诊断思路，培养良好的综合判断能力，对长期发热病人伴发肺部、泌尿系统、神经系统、消化系统等并发症，常规治疗无效时，应想到本病的可能。尤其是我们从事风湿病专业的医生，更应拓展思路，严谨诊治。
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