骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以侵犯滑膜关节为主的退行性病变，患病率随年龄增长而上升，70岁以上的老人患病率达80％¨o，以膝关节的发病率最高。膝关节腔内药物注射治疗OA是临床上常用的方法，透明质酸钠冈为疗效确切，是较为，“泛选用的药物之一。目前，医用臭氧在临床上的应用也逐步得到开展”1。我院康复科与疼痛科于至年对膝OA患者分别采用透明质酸钠和臭氧膝关节腔内注射治疗，探讨医用臭氧治疗该病的疗效和安全性。
一、资料和方法
1．入选标准：符合美国风湿病学会年制订的膝OA诊断标准¨J，且在近1个月内疼痛军少持续15d以上。排除标准：①各种继发性OA或其他类型的关节炎；②实验前进行过各种关节腔内治疗；③甲状腺功能亢进者，葡萄糖一6一磷酸脱氢酶缺乏症和凝血功能异常者；④有其他影响治疗和评价的疾病。入选的79例患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，分为臭氧组40例和透明质酸钠组39例，2组患者一般临床情况比较，差异均无统计学意义(P0．05)，具有可比性，见表1。
2．治疗方法：患者取仰卧位，患膝后侧垫一一薄枕，膝关节稍屈；局部皮肤常规消毒后，以膝髌骨外侧中部为进针点，用0．5％利多卡因局部麻醉后，选择7号针穿刺入关节腔内。臭氧组注入30斗g／ml的医用臭氧10ml(臭氧发生器为德国HerrmannApparatebauGmbH产品)，每隔2—3d注射1次，连续注射3次为1个疗程。透明质酸钠组注入透明质酸钠注射液2．5ml(日本产)，每周注射1次，5次为1个疗程。治疗期间停用其他日r能对结果有影响的治疗，日常生活注意劳逸结合，忌活动量过大。
3．评定方法：2组患者分别存治疗前和治疗1个疗程后进行疗效和安全性评定。采用mm长的线段作为评分尺进行评定，0mffl处代表无疼痛、无僵硬、无活动困难，计0分；mm处代表最痛、最儡硬或活动最困难，计分。让患者根据自己的情况在评分尺上划一垂线以表示其日前膝父节疼痛、僵硬和日常活动的情况。评定项日包括步行20m的疼痛评分(0—分)、关节触痛评分(0—分)以及西安人略和麦克马斯特大学的骨关节炎指数(包括5项疼痛评分、2项僵直评分和17项日常活动功能评分，满分分)一1。安全性评价：记录所有局部及全身不良事件，并监测患者I缸压和心率变化。
4．统计学处理：采用SPSS10．0版软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，对定量指标分男0采用自身和组间t检验。
二、结果
治疗前，2组的20m步行疼痛评分、关节触痛评分及骨关节炎指数评分比较，差异均无统计学意义。治疗前、后组内各项指标比较，差异均有统计学意义(P0．05)，说明臭氧与透明质酸钠关节腔内注射均能明显改善膝父节症状和功能。治疗后。2组间各项指标比较，差异均无统计学意义(P0．05)，说明两种治疗效果相当。见表2。
不良事件：治疗过程中，2组患者均末观察到皮疹、哮喘、栓塞、休克等全身不良事件发生。不良反应以关节局部症状为主，臭氧组1例(2．5％)在第1次注射后关节疼痛较治疗前稍加重；透明质酸钠组3例(7．7％)在第1或2次注射后关节处皮肤温度增高、肿胀、疼痛加重，均为一过性，给予关节制动和冷敷处理后1—3d症状淌失，未影响下次治疗。2组小良反应发生率比较，差异有统计学意义(P0．05)。2组治疗前、后的心率、血压比较，差异无统计学意义，提示两种药物对心率、血压的影响类似。
三、讨论
膝OA目前仍缺乏特异性治疗方法，常用的治疗包括[1服非甾体类抗炎药、物理因子治疗以及关节腔内注射。口服药物对于有肾脏、肝脏和胃十二指肠疾病患者以及老年患者的使用受到限制。而关节腔内药物注射治疗因为作用直接，副作用较少且局部应用，近十年在I临床使用较广泛，尤其是透明质酸钠，因其可以保护和促进关节软骨的修复，故临床应用较多。本研究将透明质酸钠选作阳性对照药物。透明质酸钠注射治疗的不良反应发生率临床报道不‘，为8％一36．1％[5】，主要表现为关节局部肿胀、疼痛加重、皮肤温度增高等类感染样反应。全身性反应极为少见。本研究中，透明质酸钠注射不良反应发牛率为7．7％，与报道相符。
目前认为臭氧治疗膝OA的机制可能如下：①刺激过氧化酶的过度表达，刺激拮抗炎症反应的细胞因子释放，抑制促进炎症的细胞囚子产生M1，从而减轻关节腔内无菌性炎症反应，减缓或阻断关节．软骨的吸收和降解；②直接或间接激活酶系统，促进膝关节腔内过量氧自由基清除"1；③通过抑制神经末梢释放P物质，达到镇痛和改善关节活动的作用旧J。虽然医用臭氧与透明质酸钠治疗膝OA的机制不同，但本研究结果显示，治疗后2组步行20m疼痛评分、关节触痛评分、骨关节炎指数评分比较，差异均无统计学意义，提示两者在减轻关节疼痛，改善关节功能的临床治疗效果上并无明显差别。
目前对于臭氧应用的浓度和安全性尚无专门报道，但普遍认为臭氧作为一种药物，有其有效浓度和安令剂量。Bocci"1将医用臭氧的治疗浓度分为三个等级，即高浓度(50～80斗g／m1)、中等浓度(30一50肛g／m1)和低浓度(10一30肛g／m1)，认为中等浓度的臭氧效果最好。据此，我们选择中低浓度30斗g／ml和治疗剂量10ml进行注射。研究结果证实，在此浓度和剂量F，臭氧既达到了治疗效果，也未造成严重不良反应。
总之，臭氧关节腔内注射治疗膝OA与透明质酸钠疗效相当，安全性提高，且疗程缩短，穿刺次数减少，减小了组织损害和感染的可能性。为膝OA治疗提供了一个新选择。但本研究限于应用时间较短。观察例数较少，其远期疗效和潜在的副作用尚需进一步研究和监测。
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